【经方临证】五积散治月经延后案

钟某，女，29岁，已婚，育1女4岁。方圆脸，面白，体壮，体重59kg，身高160cm。2011年10月15日初诊。

自述月经已经3个月未至，白带量多，质稀色白，不痒，曾患宫颈糜烂，生育前月经正常，生育后，小腹发凉，有时坠痛。平素大便偏干，怕冷，背部发凉，不易汗出，下肢不肿，皮屑多，汗毛多，纳可眠可，苔白略腻，呈小雪花苔，脉正。处方予五积散：

生麻黄15g，肉桂10g，葛根50g，赤白芍各10g，干姜10g，红枣10g，甘草10g，当归30g，川芎10g，茯苓20g，白术10g，白芷10g，苍术5g，枳壳10g，陈皮10g，厚朴10g，鸡内金50g。

6剂，煎服，每日1剂。嘱饭后服，药后取汗。

10月22日二诊：昨日经至，量少色黑，大便仍干，腰酸，少腹无不适，脐下约10cm处偶有隐痛，苔薄少，脉正。白带略多，较前好转，患者补充症状：头发易掉。处桂枝茯苓丸合当归芍药散：

桂枝10g，茯苓30g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍10g，当归30g，白芍50g，川芎10g，白术10g，泽泻30g。

6剂，煎服，每日1剂。月经结束后服用。

11月19日三诊：患者大便仍干，4～5天排便1次，舌正，脉滑。胃口明显好转，眠佳，偶尔腰酸，小腹发凉。遂疏二方。

方一：

桃仁20g，桂枝10g，肉桂5g，赤芍10g，白芍10g，茯苓10g，生大黄（后下）10g，牡丹皮10g，鸡内金50g，丹参50g，怀牛膝20g。

5剂，煎服，每日1剂。服完方一后，可服第二方：

当归150g，白芍100g，川芎50g，茯苓100g，泽泻100g，白术100g。

共为细末，温水冲服，每次10g，每日3次。

第二方为当归芍药散，能够养血活血，利水调经。

按：患者以月经延后来诊，月经的生理与病理多与血有关，如血瘀或血虚。血瘀者治以活血，血虚者当补。然本案患者的表现既无明显的血瘀，也无明显的血虚。所以，活血养血均不能作为主要治法。

患者怕冷、背部发凉、不易汗出，表实证突现，麻黄、桂枝、肉桂等必用。又因曾患宫颈糜烂，白带量多质稀色白，伴小腹发凉，湿邪或寒湿内停使然，白术、苍术、陈皮等温性燥湿药可用，当然也可以选用炒山药。只要是月经病，虽然有时活血养血不作为主要治法，而作为辅助治法则是必需的，故可加用当归、白芍、川芎、赤芍等。以上三类药物同用，即组方五积散，能够散寒除湿活血。为了记忆本方，最好背背方歌：

五积散有散积功，

麻黄苍芷芍归芎，

枳桔桂姜甘茯朴，

陈皮半夏加姜葱，

散寒除湿并活血，

初积宜散此方宗。

本案所用处方与五积散相比，可以说仅相差几味药，可以理解为是在五积散的基础上去桔梗、白芷、半夏，加葛根、鸡内金而成。

外散风寒、温通经脉而选用葛根汤，养血祛湿则选用当归芍药散，这是笔者当时的治疗思路。试比较一下五积散与葛根汤合当归芍药散，二者的作用机理是相同的，只是所选用的药物有所差别。

为什么加葛根与鸡内金呢？药理研究发现，葛根能够调节雌激素水平，现在好多女性为了养颜美容而常服用葛根黄酮，而从中医的角度来看，葛根是葛根汤中的主药。之所以选用鸡内金，是因为它能够通月经，清末名医张锡纯对鸡内金的评价很高。

二诊时患者大便干，伴有腹痛，故选用桂枝茯苓丸合当归芍药散，重用白芍能够通便，故用至50g。

白芍用至50g，大便仍然干结不畅，加用大黄以攻下。后以当归芍药散常服以养血活血，利湿调经。

葛根汤原方用的是桂枝，而笔者常常根据患者的实际情况，有时选用桂枝，有时选用肉桂，也有时桂枝与肉桂同用。

中医初学者，往往将桂枝与肉桂的功效区分得很清楚，说明还不能在临床上灵活运用这两味药。实际上，真正在临床上将二者用好时，你会发现，其实桂枝与肉桂的差别不大。笔者拙见，如有误导，还请见谅。