木匠“动作”不到位，导致船长、大副等悉数背锅

0引言

某船自地中海通过苏伊士运河经红海驶往沙特阿拉伯卸货，在风平浪静的红海航行途中，左锚和12节锚链全部掉海丢失。在事故调查过程中，很多船员反映不清楚左锚和左锚链如何丢失。笔者深入判断事故原因，分析船员在锚设备管理和操作过程中存在的不良做法及习惯，为船舶和岸基管理人员提供参考，防止类似事故再次发生。

1事故概况

该散货船船长225m,船宽32.26m,夏季吃水14.22m.某航次自俄罗斯卡夫卡兹（ Kavkaz）港装运散装小麦63343.373t驶往沙特阿拉伯吉达（ Jeddah）港卸货。2017年10月17日开航时吃水为艏12.33m、艉13.25m.2017年10月23日0230时（地方时，下同）抵埃及塞得港V8锚地抛左锚，排队等待过苏伊士运河。24日0400时接VTS指令起锚，0440时在船长操纵下左锚绞起，收紧后处于应急可抛状态（即将锚杆收入锚链穴，刹紧刹车带，打开止链器）。

0640时港口1航员登船，操船进港；0820时第1次交换引航员（运河引航员），引航员登船后立即派人携对讲机至船首备双锚瞭望，安排舵机房值班；

0830时木匠报告双锚备妥，随时可用。

1146时第2次交换引航员，船长为处理本港的供船物料、伙食和清理垃圾，请示引航员同意后招回船首瞭望人员；

1200时瞭望人员（水手长）回复船长，双锚加固完毕，之后离开艏楼返回生活区。

1720时引航员离船，船长操船离开苏伊士运河；1833时通过苏伊士航道N0.2灯船，船长将船舶操纵权交回值班驾驶员（大副）；1935时主机定速，

船长离开驾驶台；2200时船长写好夜航命令后，离开驾驶室回房间休息。

10月25日0845时，值班驾驶员（三副）发现艏楼左锚处突然冒起浓烟，并伴有异常声响，且闻到一股烧焦味。判断应是左锚正在松落，于是立即报告船长，并记下当时船位（水深为1050m）.船长马上通过广播系统指令人员前往船首查看，并到驾驶台通知机舱紧急备车、减速。0855时，艏楼大副报告，左铺及铺链全部丢失，止链器磨损严重，弃链器损坏，端部向里凹陷有裂纹，其他情况待查。

图1

0900时。船长将情况报告船公司，考虑到掉落左铺和错链的位置处水深约1050m,且在距离苏伊士通航分道口约20 n mile的外海，已无打捞可能，也无设置错标的意义，故加车恢复正常航行。船公司同意船长的做法。事发时，苏伊士运河河口至红海天气良好，西北风3-4级。小浪。船公司收到船长报告后，立即指导船长将艏楼现状、左右错情况拍照发回公司（见图1）：启动应急预案，由海务和机务部门成立应急处理小组，协调相关机构、公司相关部门落实后续处理并指导船舶工作。

图1左机失情况

船舶按公司要求检查左铺刹车带、止链器、锁紧装置、电机、左缆机，打开左错链舱，检查舱内损坏情况。初步确认损坏情况如下：

（1）左锚1只、左锚链全部12节丢失；

（2）舌形止链器舌部损坏，配重把手断裂：

图2

（3）弃链器横销弯曲变形，弃链器处错链舱舱壁内凹变形、开裂，见图2。

经船员核对，船上备用锚和附件情况为：备用锚1只、锚头卸扣3个、肯特卸扣2个。

25日下午，公司主管人员联系CCS（中国船级社）迪拜分社和北京总部，落实安排现场勘查检验、签发条件证书等，并向保险公司递交出险报告：同时安排卸港船舶所有人保护代理，协助后续船舶进港、检验、修理等工作。船长拟写海事声明，并制订船舶单锚操作安全预案。26日上午，将事故通报公司各船。

图2弃链器损坏情况

2事故原因

2.1主要原因

3道固定锚和锚链的措施未做或未做到位，是导致左锚及锚链松脱丢失的主要原因。设备操作人和证人报告反映双锚近期保养、使用情况：

（1）本次通过运河前船舶使用左锚抛锚候泊，收锚后左右双锚处于应急备锚状态；

（2）双锚止链器放下后无法放平，导致无法插上固定销；

（3）过运河后双锚都未用钢丝绳加固；

（4）双锚刹车带自2017年4月换新后使用正常；

（5）事故发生后，船长、轮机长、大副等人多次测试左锚机紧锁装置，发现刹车的收紧螺栓位置正常，末端尚有余量，未发现其他异常。因此，事故的主要原因应是：

（1）左锚机刹车带未刹紧，导致第一道防线失效。过运河前，收左锚后木匠仅凭感觉双手刹紧，实际上刹车带未真正刹紧到位。

（2）左锚收紧后，止链器舌端无法顶在垂直链环根部，止链器固定销无法插上，导致第二道防线效能打折。

（3）海上定速航行时未用保险钢丝绳加固，失去最后一道防线，导致左锚、锚链轻易丢失。

2.2次要原因

（1）船离苏伊士运河后，锚链系固保险钢丝绳是保证双锚安全的必需做法和要求。但该船船员的安全意识薄弱，自以为距离卸货港近、时间短，又是在红海航行，风平浪静，绑不绑保险钢丝绳没有关系，导致左锚、锚链失去最后一道安全屏障。

（2）双锚止链器长时间存在缺陷，主管船员却熟视无睹。据船员反映，双锚止链器已长时间存在收紧后无法放平的情况，导致安全保险销无法插上，但船舶从未向公司主管部门报告、寻求指导和修理，也没有采取应急措施，反映出船员安全意识淡薄，侥幸心理严重。

（3）收锚时，木匠仅用双手刹车，没有使用专用工具（F扳手）拉紧，表明其风险意识不强，安全意识淡薄。

2.3其他原因

按照当时的海况和左锚已经收入锚穴的现状，在正常情况下刹车应可刹住锚链，怀疑更新锚链刹车带时工艺是否达到要求。若沉头镙栓未按要求安装，则刹车使用一段时间后刹车带磨耗，沉头螺栓可能与轮毂直接摩擦，刹车就不能产生预定的刹车力，从而刹不牢而导致锚链滑出。由于锚链刹车带已经烧毁，因此无法查证。

3整改措施

（1）指导船舶认真检查右锚、锚链、刹车带、止链器等，使用右锚时按照操作要求严格执行。对于右锚止链器存在的问题，指导船员认真修理，如果无法完成可由公司安排岸基完成。

（2）制订船舶单锚操作安全预案，确保船舶进港安全。

（3）将事故通报公司各船，要求各船吸取教训，防止发生类似事故。同时在岗前培训和船上培训中加强对船员的教育，提高船员的安全意识，严格执行体系要求，及时报告设备缺陷和隐患。

（4）加强对船舶主管人员的培训教育，规定主管人员必须加强对锚设备性能和系固装置的日常检查。锚机刹车带换新后，主管人员必须对新换的刹车带进行跟踪检查，并将检查情况及时报告岸基主管人员。厂修时，主管人员要督促船员检查刹车带是否符合要求后才能安装锚链。岸基主管人员对大副和木匠进行岗前培训时，需进行锚设备操作方面的专项培训，防止类似事故的再次发生。

（5）对公司所管船舶进行一次锚设备普查，对存在的问题立即整改，未能即时整改的应制订有效的临时防范措施。

作者：方林坤船长