儿童髌股关节不稳定通常有急性髌骨脱位，复发性髌骨脱位，习惯性髌骨脱位，神经源性髌骨脱位及先天性髌骨脱位等。
与成年人不同的是，儿童髌股关节不稳定以习惯性髌骨脱位最为常见。儿童习惯性髌骨脱位女孩多见，常于5～10岁时被诊断。
主要表现为患侧膝关节不稳，易跌跤，上下楼梯困难，双侧者不能自己独立蹲下、站起。较大儿童患膝有疼痛，活动后加剧。
患侧屈膝时髌骨向外侧脱位，伸直时即复位，髌骨外脱位在屈伸膝的过程中重复发生。一般无明显的外伤史，膝关节运动不受限制。
习惯性髌骨脱位，髌骨运动轨道异常，髌骨内面首先受累，出现髌骨软化、软骨退行性变、骨软骨炎或髌股骨关节炎，进而可形成关节内游离体，导致膝关节骨软骨炎，严重影响患儿的生活质量。
对于儿童急性髌骨脱位的治疗，目前尚存争议。对于成人来说急性损伤后，如果不伴有骨软骨损伤，非手术方法与手术方法治疗首次髌骨脱位后，再次发生髌骨脱位的概率没有显著差异。
但一些研究告诉我们，儿童在首次脱位保守治疗后出现复发性髌骨脱位的概率要大。而对于其他类型的髌骨脱位，都存在结构性异常，手术治疗是首选的方式。
儿童髌骨脱位的手术方式可以追溯至19世纪，Roux-Goldthwait手术是由Roux在1988年提出，由Goldthwait在1895年进行改良，将髌韧带中间纵行剖开，将外侧1/2从止点处切断，拉到内侧，缝合于鹅足止点处，该手术是治疗儿童髌骨脱位的经典术式。
尽管有学者对其效果提出疑问，但该术式与髌骨外侧支持带松解术联合使用，临床上取得了不错的效果。
2018年L. Felli医生发表的一篇系统性分析发现，164例接受该手术的患者，平均随访6.8年，满意率达到81.7%。
Krzysztof Malecki医生也在临床上对比了MPFL重建和Roux-Goldthwait手术，发现两者在术后髌骨脱位复发率方面没有明显差异，但Roux-Goldthwait手术后患者的疼痛评分更高。
尽管如此，我们不能说Roux-Goldthwait手术是一种过时的术式，它在儿童髌骨脱位的治疗中仍占有重要的位置。
图1 Roux-Goldthwait手术
内侧结构紧缩缝合也是一种传统的治疗髌骨不稳定的手术方式，有一些医生认为这一术式的效果不确定，将之作为一种面临淘汰的手术。
但是2014年北美运动医学杂志发表的一篇随访时间长达142个月的研究说明，即使是单纯的内侧紧缩缝合，适应症选择得当，还是能取得非常好的结果。
对于儿童而言，髌股关节不匹配性往往较为明显，因此这一术式可以和膝关节外侧结构松解、股内侧肌成形术联合使用。
股内侧肌成形术，是将外侧软组织松解后游离股内侧肌，然后股内侧肌缝合于髌骨和髌韧带的外侧缘，其也可与内侧髌股韧带重建术联合使用。
图2 北美运动医学杂志发表的论文
重申了膝内侧结构紧缩术的意义
对于儿童来说，内侧髌股韧带（MPFL）重建术需要谨慎选择成人重建时所采用的在髌骨侧和股骨内侧髁制作骨隧道的方法，这一方法对于初学者来说，容易损伤骨骺，影响膝关节的发育。
如果要选择这一方法，需要将股骨侧的骨隧道精确定位于骨骺内，Tyler J. Uppstrom医生利用术中透视精确定位骨隧道，对49例骨骺未成熟的髌股不稳定患者进行了MPFL重建，取得了良好的效果。
除此之外，在MPFL重建时，有许多尽量避免干扰骨骺的手术。
Aulisa医生使用改良的Galeazzi’S手术：在髌骨正中做一切口，暴露整个髌骨，松解髌骨外 侧组织，做好后在以鹅足肌腱为中心垂直做一切口，找到半腱肌肌腱，尽量向近端游离，切断，由内下向外上在髌骨上打一隧道，将半腱肌肌腱穿过切口，调节好髌骨位置，将半腱肌肌腱固定于髌骨骨膜上。
Hung医生在髌骨外上方游离一定长度的髂胫束，近端固定于筋膜上，在髌骨前面与筋膜之间打一隧道，从髌骨的外上方通向内下方，将游离的髂胫束从隧道穿过，一端固定于髌骨骨膜上，另一端固定于半腱肌止点。
图3 Tyler J. Uppstrom医生的手术方法
图4 改良的Galeazzi’S手术
除了上述的手术方式外，联合术式是非常常用的。
比如0liva医生采用外侧松解、股内侧肌肉前移、内侧副韧带加强的三合一手术方法；Joo医生采用的外侧软组织松解，近端重排，半腱肌肌腱固定术 ，髌韧带移位术。医生需根据术前患者的整体评估来合理的规划手术策略。
图5 联合术式：
股内侧肌前移+膝内侧结构紧缩+
Roux-Goldthwait手术+外侧支持带松解
本篇文章由 湖州市第一人民医院骨科 张占丰 主治医师 供稿
由唯医骨科 唯小骨 编辑
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