【病例报告】颈动脉蹼合并大脑中动脉开窗闭塞急诊取栓一例

文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(12):860-863.

作者：张童童  王贤军  陈旺  刘基  王蒙恩 朱其义 孙洪扬

基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目(2019WS128)

通信作者:孙洪扬,Email:1185715575@ qq.com

摘要:颈动脉蹼是少见的颈动脉病理性结构改变,大脑中动脉开窗是一种少见的先天性血管变异,两者均是隐源性卒中的危险因素｡目前国内外尚未见颈动脉蹼合并大脑中动脉开窗的报道,本文报道1 例颈动脉蹼合并远端大脑中动脉开窗闭塞行急诊取栓患者的临床资料,以提高临床医师对该疾病的认识和诊治能力｡

颈动脉蹼又称不典型局灶性颈动脉球部肌纤维发育不良,是指从颈动脉后壁突出,并延伸至动脉腔内的薄膜样片状物,通常位于颈内动脉起始部,易被误诊为动脉粥样硬化斑块或者夹层,最早于1968 年作为颈内动脉充盈缺损病变被报道[1]｡大脑中动脉开窗是一种少见的先天性血管变异,是指动脉起源于一处,在其走行过程中分为两支,而后再汇合为一支的中空窗样结构,常合并动脉瘤､动静脉畸形及烟雾病等其他血管病变[2]｡颈内动脉蹼与大脑中动脉开窗均是缺血性卒中罕见的危险因素[3],本例患者同时合并颈动脉蹼与大脑中动脉开窗,现报道如下｡

患者

女,58 岁,因“突发右侧肢体活动不灵伴言语不能1 h”于2021 年5 月30 日入住临沂市人民医院神经内科｡既往脑梗死病史3 次,无高血压病､糖尿病､心房颤动史｡患者于入院前1 h 突发右侧肢体活动不灵伴言语不能,伴恶心､呕吐,无肢体抽搐､头晕､头痛､吞咽困难,入院前未做治疗,入院后急诊查头部CT + CT 血管成像,未见出血､左侧大脑中动脉闭塞(图1a,1b);RAPID 软件(ISchema View 公司,美国)评估可见左侧大面积低灌注区(图1c)｡予阿替普酶54 mg(0. 9 mg/ kg)静脉溶栓,效果不佳,患者大血管闭塞符合行血管内治疗指征｡请血管内治疗医师会诊,与家属商议后行静脉溶栓桥接急诊血管内治疗｡入院体格检查:体温36. 5 ℃,脉搏80 次/ min,呼吸20 次/ min,血压140 /80 mmHg｡神经系统体格检查:嗜睡,精神差,完全性运动性失语,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射灵敏,右侧中枢性面舌瘫,右侧肢体肌力0级,右侧巴宾斯基征阳性｡美国国立卫生研究院卒中量表评分14 分｡急诊经股动脉穿刺置入8 F动脉鞘并快速完成脑血管造影,造影见左侧大脑中动脉M1闭塞(图1d),左侧颈内动脉起始部狭窄,考虑“颈动脉蹼”(图1e)｡6 F长鞘和5 F 125 cm中间导管到达颈内动脉C1 段,送入Synchro2 300 cm微导丝(史赛克公司,美国)+ Reber 27 微导管(EV3 公司,美国)通过大脑中动脉M1 闭塞段,到达大脑中动脉M2 远端,造影示远端血管显影良好(图1f)｡经微导管送入Solitaire AB 4 mm ×20 mm取栓支架(美敦力公司,美国),配合中间导管,利用颅内支撑导管辅助Solitaire FR 支架机械取栓术取栓2 次,各取出1 块较大栓子,造影见血流恢复､大脑中动脉开窗畸形(图1g,1h)｡术后给予替罗非班9 μg/ min[0. 15 μg/ (kg·min)]持续静脉滴注24 h,停用替罗非班前4 h 交替服用阿司匹林100 mg / d 和氯吡格雷75 mg / d,术后次日患者症状基本恢复｡住院期间进一步完善颈部超声检查未见斑块形成,完善颈部CT 血管成像,可见颈内动脉起始处后壁内膜片突起伴血管狭窄(图1i,1j),动态心电图､发泡试验､风湿免疫等均未见异常｡患者出院双联抗血小板聚集治疗1 月后,于2021 年7 月5 日再次入院行颈动脉起始部支架置入治疗｡术后手推造影见支架完全覆盖病变,贴壁良好,前向血流通畅(图1k,1l)｡术后患者无不适,截至完稿时仍密切随访,支架置入后未再发生栓塞事件｡

讨论

国外多项临床研究和病例报道表明,颈动脉蹼与年轻女性患者反复发生的缺血性卒中有关,占隐源性卒中的9. 4% ～37. 0% ,是缺血性卒中发病及复发的潜在危险因素[3-6]｡颈动脉蹼与缺血性卒中的机制尚不明确,有研究认为颈动脉蹼结构突向腔内,血液流经此处时产生涡流,导致颈动脉蹼远心端血流淤滞,从而引起血栓形成,栓子脱落导致动脉到动脉的栓塞事件,栓子反复形成与脱落,可致脑梗死的反复发作[3,7]｡

颈动脉蹼可以通过CT 血管成像､DSA 和颈部彩色多普勒超声诊断｡CT 血管成像轴面表现为薄层隔膜,矢状切面表现为沿着颈动脉球后壁腔内薄层充盈缺损,超过颈动脉分叉处;DSA 清晰显示颈内动脉后壁薄膜样突起､对比剂排空延迟;彩色多普勒超声图像上可见颈动脉管腔狭窄或漂浮的薄膜,可见涡流信号｡有研究指出,DSA 为颈动脉蹼影像学诊断的“金标准”[3,6,8-9],但仍需结合病理学诊断｡颈动脉蹼病理表现为内膜层内平滑肌细胞大量增生,伴有明显的纤维化及黏液样变性,少见炎性细胞浸润及粥样斑块样改变｡本例患者CT 血管成像及DSA 见后壁薄膜样突起,颈动脉蹼诊断明确,若行颈动脉内膜切除术结合病理诊断,诊断依据将更充分｡

脑血管开窗畸形最常见于椎基底动脉系统,大脑中动脉开窗十分罕见[10],其发生机制尚不明确,可能与胚胎发育期异常有关[11]｡有研究表明,大脑中动脉开窗畸形与缺血症状密切相关,可导致成窗结构供血区域的一过性脑缺血或脑梗死,其发病机制可能为开窗导致分叉处的血流动力学异常､涡流形成､血管内膜损伤,从而增加血栓形成的风险[12-13]｡该患者亦不排除大脑中动脉开窗局部形成血栓的可能｡Jeong 等[13]认为,在与血管症状相关的动脉中检测到开窗时,应仔细考虑将其作为一种附加的或致病的血管因素｡大脑中动脉开窗诊断的“金标准”为DSA,其能够清晰显示大脑中动脉开窗的形态､部位及开窗血管远端和近端有无异常结构｡

本例患者取栓血管再通后造影可见大脑中动脉M1 段开窗畸形｡此例亦提示术者,在颅内动脉闭塞急诊取栓时,应考虑到血管变异的可能,如术前无支持病变性质的证据,首先通过“首过效应”除外狭窄性闭塞;高度怀疑动脉开窗者,建议在病变部位释放取栓支架,从而帮助鉴别;若未能取出血栓,可行小球囊试探性扩张,不可冒然使用管径相当的球囊扩张,以免造成血管破裂｡本例患者既往3 次脑梗死病史,病因一直未明确｡此次DSA发现左侧颈内动脉起始处后壁薄膜样突起,对比剂排空显著延迟,考虑发病机制为蹼结构突向内腔,引起血流动力学改变致血栓形成,因栓子负荷量大,脱落至大脑中动脉开窗部位,造成远端脑血管栓塞｡

目前有关颈动脉蹼治疗方面的研究报道相对较少,其最佳治疗方案尚未明确,抗血小板聚集､抗凝以及包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术在内的手术治疗均可作为颈动脉蹼的治疗方案｡但Joux 等[5]研究表明,20 例颈动脉蹼患者在接受单一抗血小板聚集治疗后,平均随访25 个月,有30%患者复发｡另有综合数据显示,接受抗血小板聚集治疗的患者复发率高达33. 3% ,表明抗血小板聚集治疗可能不足以预防颈动脉蹼的复发事件[4,14]｡由于颈动脉蹼回流区导致的血液停滞,类似于心房颤动时的左心耳,有研究者认为,在颈动脉蹼发生的机制上,抗凝治疗相较于抗血小板聚集治疗似乎更具吸引力[14]｡然而,Zhang 等[15]的系统文献回顾分析表明,接受抗凝治疗患者的卒中再发生率相对较高,这提示抗凝在这一类患者中的潜在作用仍缺乏证据,且考虑到长期抗凝治疗增加了颈动脉蹼患者终生出血性并发症的累积风险,仅靠药物治疗的方案需要仔细考虑｡吴祥波等[16]对211 例颈动脉蹼患者进行分析后发现,23 例行颈动脉内膜切除术和54 例行颈动脉支架置入术的患者,术后1 年随访期内均未出现缺血性卒中复发事件和手术相关并发症,提示对缺血性卒中复发风险较高的症状性颈动脉蹼患者,手术治疗可能是一种理想选择[17]｡多项研究也证明,药物治疗的症状性颈动脉蹼患者仍有较高的缺血性卒中复发风险,而接受颈动脉内膜切除术或颈动脉支架置入术治疗的患者无围术期并发症且卒中复发风险低[15,18]｡综上所述,对于有症状的颈动脉蹼患者,血管内治疗优于内科治疗｡由于当前研究存在样本量小以及发表和选择偏倚的局限性,更多的多中心观察研究十分必要｡

本例患者既往3 次脑梗死病史,一直服用阿司匹林治疗,仍然出现栓塞事件,亦证实单药抗血小板聚集治疗此类患者卒中复发风险高｡因术中多次取栓,担心支架置入后可能发生再灌注出血的风险,急性期未予支架置入,术后给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗,1 月后给予择期行支架置入术,现仍密切随访,支架置入后未再出现栓塞事件｡

综上所述,本例患者同时合并颈动脉蹼和大脑中动脉开窗畸形两种隐源性卒中危险因素,加深了我们对隐源性卒中的认识,也引发了我们对颈动脉蹼与缺血性卒中的思考｡关于颈动脉蹼的最佳治疗方案,期待日后更多研究进一步证实｡

参考文献 请见原文

中国脑血管病杂志