左心声学造影的临床应用

⊙作者 / 赵卉霖

⊙单位 / 河北医科大学第二医院

左心声学造影是一项将超声心动图与超声对比剂（造影剂）结合的检查技术，利用静脉注射后的造影剂对心腔和微循环灌注水平的显影，提高空间分辨率并对血流实时动态成像，以便更好地识别心腔、心内膜、血管、心肌等结构，进而更好的评估心脏功能及微循环情况。

其具有无创性、可床旁、实时显像、可重复性强等优势，并且同时可结合负荷超声心动图（SE）、实时三维超声心动图（RT-3DE）等其他超声技术，互为取长补短，可为临床疾病提供全方位的诊断，提高疾病检出率和准确率，减少漏诊率和误诊率。

左心声学造影主要包括左心腔声学造影（LVO）和心肌声学造影（MCE）。

造影原理是使用不同信号处理技术来增强检测微泡的非线性谐波信号，抑制从组织和组织运动产生的线性和（或）非线性回波信号。

目前应用的造影剂包括外壳和壳内充填高分子气体，国内应用最广泛的是意大利的声诺维（SonoVue），成分为六氟化硫气体，外包裹膦脂，微泡直径 <3μm 。

使用前用 5ml 生理盐水稀释，静脉注入后，微泡随血流迅速通过肺进入左心、主动脉及全身，并通过肺脏呼吸排出，不参与体内代谢，无肝肾毒性。

一、评价左室容积、射血分数 EF 和室壁运动

超声心动图计算左室容量评价左心室收缩功能常用的方法有 M 型超声心动图的 Teichholz 公式法和二维、三维超声的 Simpson 法，使用中无论是操作者手动描记还是软件自动描记，都对心内膜边界显示的依赖性高。

使用造影剂已被证实可改善心内膜边界显示，避免常规超声心动图由于心内结构显影不清等对 LV 容积的影响，在左心室容积和 LVEF 测量上的准确性与心脏磁共振成像具有良好的相关性。

对于图像不佳（在任何一个心尖长轴标准切面无法清晰观察到 2 个或 2 个以上连续的心肌节段性心内膜结构）的患者，这时应充分考虑进行左心声学造影检查，尤其是对于考虑安装除颤器或心脏再同步治疗、化疗后心脏毒性及瓣膜置换术后的要求精准评估心功能的患者。

需要提醒大家注意的是，要在左室完全显影且心尖部无造影剂显影漩涡及基底段衰减现象时能进行节段室壁运动分析和测量 EF 。

对于室壁运动的判断，即使在高质量的二维超声心动图图像下，不同医师判定节段性室壁运动异常的重复性仍然存在较大变异，而应用超声造影剂可显著提高对节段性室壁运动异常判断的准确性和一致性，甚至高于心脏磁共振成像。

二、肥厚型心肌病的心尖部肥厚

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的特殊类型，常无左心室流出道动力性梗阻，心肌肥厚以心尖段最明显，左室腔缩小，心尖处狭小。心电图表现胸前导联广泛 T 波倒置。

心尖部肥厚在肥厚型心肌病中占比例为 7% ，但由于不能清晰显示心尖部心内膜边界，常规超声心动图可能无法发现而漏诊。因此当怀疑本病又不能确诊时， LVO 具有重要诊断价值。

LVO 能够非常清晰显示心尖部各节段心内膜和室壁厚度，能准确可靠诊断心尖肥厚型心肌病。操作时可将焦点调至心尖部，改善图像分辨率。

如果存在心尖部肥厚，在造影剂下，心尖室壁厚度将清晰显示出来且在心内呈现特征性的「 铲子征 」，还可以准确测量室壁厚度。

三、左室心肌致密化不全 NVM

NVM 是一种少见的先天性心肌疾病，系心室肌在胚胎发育早期网织状肌小梁致密化过程失败，导致小梁化的心肌持续存在。

以心室内大量突起的肌小梁、小梁间深陷的隐窝，薄而实的心外膜下致密心肌层和厚而疏松的心内膜下非致密心肌层为特征，左室的心尖部和左心室侧壁为主要受累部位。

主要临床表现有心力衰竭、心律失常与血栓形成。如果心内膜边缘和心腔内结构显示不清，则该病诊断困难或误诊为肥厚性心肌病。

使用造影剂可填充左室肌小梁间的窦隙，使肌小梁及窦隙显示更为清晰。过度增生的呈放射状的肌小梁，有超声增强剂充填的窦状窝，心内膜下呈海绵样稀疏显影的心肌，即表现为致密心肌变薄，存在丰富交错的充盈缺损，有助于识别 NVM 。

2014 年 ASE 指南推荐在使用造影剂时，非致密化心肌厚度与致密化心肌厚度比值＞2: 1 ，则有助于该病的诊断。

如心腔内有血栓形成，可表现为造影剂充盈缺损，因此 LVO 可明显提高该病诊断的敏感性和准确性。

四、明确左室血栓和心内肿瘤

造影剂进入心腔后，在乳头肌、腱索以外的部位出现充盈缺损，提示心腔占位病变，如果是超声伪像，则心腔内无异常充盈缺损。

因此 LVO 能清晰显示心腔内异常团块如附壁血栓、特别是心耳血栓、粘液瘤、赘生物等，适用于常规心脏超声检查图像质量差，左心腔内膜不清，诊断困难的患者。

左心耳血栓常发生于心耳部，尤其是房颤患者，左心室血栓常发生于严重心力衰竭、左心室局部运动障碍、室壁瘤形成的患者中血栓通常出现在心尖部，在常规超声下易受到近场伪像的影响，对附壁型、较小的血栓则易漏诊。

左心声学造影发现血栓的敏感度几乎是非造影情况下的两倍，其结果与心脏磁共振高度一致。血栓通常表现为非显影结构并伴有清晰明显的血栓边界。

左心声学造影还可对心内血栓与肿瘤进行鉴别。根据肿瘤新生血管的丰富程度，病变无明显增强，呈「 无增强 」者为血栓；病变增强程度低于邻近心肌，呈「 部分增强 」者为良性病变；病变增强程度不低于邻近心肌，呈「 完全增强 」者为恶性病变。

五、鉴别左室真性室壁瘤和假性室壁瘤

室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。

真性室壁瘤的形成是由于心肌梗死部位心肌扩张变薄，心室壁坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织取代，心肌纤维化，左室压力使其逐渐向外膨出，瘢痕组织在心脏收缩时病不会主动收缩，因此膨出部位室壁运动与左室后壁呈矛盾运动或运动消失，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚，约占急性心肌梗死的 15% 。

多发生于心尖部，而心尖部超声显像不佳容易导致常规超声心动图对该疾病的漏诊。

假性室壁瘤是心肌破裂形成的包裹性血肿，心包壁层心肌破口为假性室壁瘤与心腔的交通口，瘤腔内可有血栓。但其发生率低，约占全部心梗的 0.1% 。

假性室壁瘤较真性室壁瘤凶险。两者的本质区别是假性室壁瘤有心脏游离壁的破裂，真性室壁瘤室壁变薄而无破裂。

左心声学造影可使造影剂充填于整个左心室心腔，左心室室壁显示完整清晰，真性室壁瘤的主要特征为局部室壁变薄，呈瘤样膨出，在收缩期呈反向运动或运动明显减弱，并可发现相关异常如心尖血栓等。

假性室壁瘤显示基底段缩窄，呈瓶颈样，心室壁回声中断，瘤颈处可见造影剂呈往返运动，收缩期瘤体内造影剂充盈增强。

假性室壁瘤或心肌破裂时，心腔内造影剂可流入心包内，使心包无回声积液内出现强回声造影剂显像。

六、利用心肌声学造影（MCE）诊断冠脉疾病

MCE 通过观察心肌灌注的速度及毛细血管的血容量来检测冠状动脉疾病。

它的基本原理是以能很好的通过肺循环及毛细血管床的超声微泡作为造影剂从静脉持续输入，在低机械指数（LMI）条件下观察，心肌的回声强度代表了心肌内微泡的浓度，心肌内造影剂浓度达到饱和时心肌组织回声增强，使用高机械指数脉冲照射（flash）破坏微泡，观察微泡再灌注的速度，以此来间接反映心肌的血流灌注状态。

静息状态下，正常心肌血流再灌注在 5 个心动周期内出现造影剂显像，负荷状态下则在 2 个心动周期内出现显像。

如果显现时间晚于以上时间，则表明心肌灌注异常，如果心肌未充盈显示为充盈缺损，则表明此处心肌已梗死无灌注。

目前急性冠脉综合征的诊断依据一般是病史、心电图和心肌损伤标志物异常。有大规模多中心研究显示， MCE 对病变血管灌注的评估具有很高的灵敏度，能显示心肌微血管的灌注状态。

MCE 的诊断价值高于病史、心电图和心肌损伤标记物，与 SPECT 相似。而且 MCE 能实时同步观测心肌室壁解剖结构及其运动状态和心肌血流灌注，较 SPECT 更具优势。

MCE 可用于评价心肌微循环灌注情况进而判断心肌的存活性，准确判断冠状动脉微循环障碍和急、慢性缺血性心脏病的病变范围及程度，以及评价再灌注治疗效果及预后。

在评价冠状动脉血流储备、识别存活心肌，监测心肌梗死患者再灌注治疗情况等方面均有重要价值，已成为评价冠状动脉微循环的金标准。

七、负荷超声心动图（SE）联合心肌声学造影（MCE）

SE 通过对比分析静息状态和负荷状态下各节段室壁运动、腔室大小、左室功能等表现，了解受检者心血管系统对负荷的反应状况，进而来诊断冠状动脉疾病，具有较高的敏感性和特异性。

目前国内常用的增加心脏负荷的方式为注入多巴酚丁胺或腺苷、平板运动及踏车运动。

一方面，使用超声造影能明显改善心内膜边界，准确评估左室容量和射血分数，在负荷状态下可以清晰辨别节段性室壁运动异常。

另一方面，应用造影剂可以检测负荷诱发的心肌灌注异常，当节段心肌血流灌注和室壁运动呈一致性异常则诊断的准确性非常高。

灌注缺损早于室壁运动异常出现，因此评价心肌灌注可提高负荷试验检测心肌缺血的敏感性，降低假阴性率和假阳性率。

视频 1 大动脉短轴切面显示室间隔明显增厚，最厚处约 22mm ，考虑肥厚型心肌病

视频 2 四腔心切面显示左室心尖部室壁变薄，灌注稀疏，收缩期向外膨出，呈矛盾运动，考虑心尖部室壁瘤形成。左室心尖部可探及大小约 35*15mm 充盈缺损，内未见明显造影剂灌注，考虑血栓可能性大。Simpson 法测得 EF 为 37.8%

视频 3 右房内可见一大小约 68*50mm 不均质稍低团块状回声，位置固定，呈不均质灌注，部分富血供，部分乏血供；其与一大小约 29*21mm 稍低分叶团块状回声相连，随心脏舒缩抖动，呈等血供（灌注较心肌稍弱）---结合造影及临床考虑淋巴瘤心脏转移

视频 4 负荷超声心动图联合心肌声学造影，患者恢复期显示左室下壁基底段灌注稀疏，运动幅度明显减低

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策划 / 苏姗

题图来源 / 作者提供