咳嗽为痰气阻肺，气上逆有声的病症。古代医家有称有声无痰为咳，无声有痰为嗽，有声有痰为咳嗽，实际上两者难以截然分开，因此统称为咳嗽。咳嗽既是一个独立的病证，又可以是肺系其他相关多种疾病的一个症状，如肺结核、肺脓疡、肺肿瘤等等。外感内伤都能引起。今天和大家讨论的重点是以咳嗽为主要表现的病证的辨治。但是其他疾病病程中出现咳嗽，也可以参照这里所讲的内容进行辨证论治。久咳或者反复发作，可以导致哮喘、进一步转为肺气肿（肺胀）肺源性心脏病等。所以对常见的咳嗽不能掉以轻心。肺的相关生理肺主气司呼吸，既主呼吸之气，也主一身之气。主一身之气，是指吸入的氧气是合成人体气（能量）的来源之一。肺气虚就会导致全身气虚（能量不足）。肺的呼吸运动，对全身气的运动有着调节促进控制作用。人体的脏器活动，只有肺的运动既可以自动，又可以用意念调控。所有的练功都从调息起步，调息就是通过调整呼吸来达到调整全身气的运动的效果。肺气的运动特征是宣发肃降，宣发是气的外展和上升的运动，肃降，肃，缩也，肃就是收，肃降是气的收降运动。宣发运动排出浊气、敷布津液。肃降运动，收纳清气，通调水道。皮毛与肺：人们常说，外科不治癣，内科不治喘，是言皮肤疾病和呼吸系疾病，病情顽固，难以治疗。为什么难治，我们后面解答。为什么人们要把皮肤和肺联系在一起。大家会回答，肺主皮毛。为什么肺主皮毛。肺是主管呼吸的，和大自然交换气体。草木依靠枝干和叶子的表皮来呼吸。某些低等动物，没有肺和腮，依靠皮肤进行呼吸。肺是凹陷在体内的皮肤。肺气、卫气、太阳之气，都是一家子，它们密切相关。治疗这个大系统的病，咳喘、喉炎、鼻炎、感冒、皮肤病，在很多时候思路是相通的。 咳嗽的病因病机 三、辨证要领1、辨咳嗽的声音和发作的时间：咳嗽频急，声音重浊，多为外感风寒或痰湿咳嗽。咳嗽频作，声音清亮，多为外感风热和痰火咳嗽。咳嗽时作，声音清脆短促，为外感风燥和躁热咳嗽。早晨咳嗽阵阵加剧，或和食生冷后咳嗽加重，多为湿痰咳嗽。午后或黄昏咳嗽声音轻清短促，多为阴虚咳嗽。夜间睡卧咳嗽加重，声音喘促少气，多为虚寒咳嗽。4、辨痰：痰白：属风、寒、湿。痰黄属热。痰清稀：属寒、湿。痰粘稠，属热、燥。痰清稀多泡沫：属湿或脾肾虚。痰中带血，属燥、热、阴虚。泡沫样粉红色痰，伴有少气喘息不得卧，为心肺俱虚（心衰）。痰中脓血相兼，为肺痈。极少量白色泡沫痰，吐不出来，或落地即飞，为燥痰。大量白色泡沫样痰，落盂成水，为水饮犯肺、为湿痰寒。痰有热醒味，为痰热；有淡甜味，属痰湿；有咸味，为肾虚。四、论治要点外感咳嗽，驱邪为主兼以宣肺。内伤咳嗽，正虚邪实者，祛邪止咳兼以扶正。正虚为主者，扶正为主兼以驱邪。 常 见 证 治1、外感咳嗽①风寒袭肺：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰清稀色白，常伴有鼻塞流清涕，头痛，恶寒，四肢酸楚，或发热无汗等表证，舌淡，苔薄白，脉浮或浮紧治法：疏风散寒，宣肺止咳用方：三拗汤合止嗽散加减。方例：杏仁1、桔梗1、炙紫菀1、陈皮1、荆芥1、苏叶1、甘草1。若风寒重者加麻黄1，夹湿加法夏1、厚朴1②风热犯肺：咳嗽频繁剧烈，气粗或者或者咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或者稠黄。常伴鼻流黄涕，身热恶风，头痛肢楚，口渴，有汗等表证。舌红苔薄黄，脉浮数或者浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。用方：桑菊饮加减：桑叶1、菊花1、薄荷1、连翘1、杏仁1、桔梗1、芦根1-2、前胡1、生甘草1。若热盛者，加黄芩1、栀子1、栝蒌仁1。③风噪咳嗽：咳嗽连声作呛，无痰或者痰少而黏连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，喉痒咽干，唇鼻干燥，口干，初起或有鼻塞、头痛、微恶寒、身热等表证。舌红少津，苔薄白或者薄黄，脉浮数或者细数。治法：疏风清热，润燥止咳用方：桑杏汤加减桑叶1、杏仁1、沙参1、浙贝母1，栀子1、淡豆豉1、梨皮1、麦冬1、炙甘草1若为凉燥者，可用杏苏散加减：苏叶1、北杏仁1、前胡1、桔梗1、法夏1、陈皮1、枳壳1、茯苓1、紫菀1、甘草1。 2、内伤咳嗽①痰湿蕴肺：咳嗽，咳声重浊，痰多粘腻或者粘稠成块，色白或灰白，多因痰而咳嗽，痰出则咳平，常常在早晨或者食后，咳甚痰多，或者进食甘甜油腻食物后加重，胸闷脘痞，恶心呕吐，食少体倦乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。治法：健脾燥湿，化痰止咳用方：二陈汤合三子养亲汤加减：法夏1、茯苓1、陈皮1、炙甘草1、苍术1、杏仁1、炒苏子1、炒莱菔子1、炙紫菀1、款冬花1。若久病脾虚神倦者，酌加党参1、白术1、炙甘草1②痰热郁肺：咳嗽息促，吐痰粘厚或稠黄，咳吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸肋胀满，咳时牵引胸肋疼痛，面赤或身热，口干欲饮。舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。用方：清金化痰汤加减：桑白皮1、黄芩1、栀子1、知母1、浙贝母1、杏仁1、栝蒌仁1、海蛤壳1-2、鱼腥草1、炙甘草1。若痰热伤津者，酌加麦冬1、沙参1、天花粉1③肝火犯肺：咳嗽气逆，咳则阵作，常常感到痰滞咽喉，咳之难出，或痰带血丝，胸肋胀痛，咳时引痛，口干苦，急躁易怒，或面红目赤，症状常随情绪波动而增减。舌苔薄黄少津，脉弦数治法：清肝泄肺用方：黛蛤散和泻白散加减。桑白皮1、地骨皮1、知母1、黄芩1、炙甘草1、桔梗1、青皮1、陈皮1、青黛1、海蛤壳1-2④肝肾阴亏：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，盗汗神疲，舌红少苔，脉细数，治法：滋养肺肾，滋阴降火用方：沙参麦冬汤加减：沙参1、麦冬1、玉竹1、川贝母1、天花粉1、杏仁1、百合1、扁豆1、炙甘草1。若潮热盗汗，加鳖甲1、秦艽1、地骨皮1、银柴胡1；咳血，加三七粉1、仙鹤草1、藕节1。百合固金汤加减：生地1、熟地黄1、当归身1、炒白芍1、炙甘草1、百合1、贝母1、麦冬1、桔梗1、玄参1⑤肺气虚弱：咳嗽声低无力，气短，痰清稀，神疲，怕风自汗，易于感冒，舌淡苔薄白，脉弱或沉细无力。治法：益气补肺，化痰宁嗽用方：补肺汤加减黄芪1-2、炙甘草1、钟乳石1、人参1、桂枝1、干地黄1、茯苓1、白石英1、厚朴1、桑白皮1、干姜1、紫菀1、橘皮1、当归1、麦冬1、五味子1、远志1、大枣1 《伤寒论》中治疗咳喘的几张方剂 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 几种特殊原因的咳嗽 1、鼻后滴漏综合征（上气道咳嗽综合征）感冒后或鼻炎等，鼻腔分泌物后流和/或炎症刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，为临床慢性咳嗽的常见病因之一。该病学龄期儿童发病率相对较高，属内儿科与五官科跨科疾病，常易造成漏诊或误诊。【症候特征】咳嗽经久不愈，时间常超过8周，咯吐或回吞黏痰，喉部发痒，觉有液体从后鼻部流入咽喉。咽中有异物感，有频繁清嗓现象。可伴鼻塞、流涕等。检查咽部可见咽后壁有黏液样物附着，甚至见其滴流。或见咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样改变。肺部检查无异常，血常规化验基本正常。五官科相关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。【病因病机】中医归属于久咳、鼻渊、鼻鼽、喉痹等病证。多因素体肺脾气虚，痰郁互结，复受风冷所致。风冷乘肺，邪聚气道，肺失宣肃，则咳嗽咯痰。脾虚气弱，运化失司，湿聚为痰，结滞鼻咽，则有痰浊流滴。痰气互结、阻滞喉咽，气机不利，则咽中有异物感，频繁清嗓。久病多瘀，痰瘀互结，则可见咽壁滤泡增生样改变。鼻为肺窍，咽喉为肺脾所系，所以病位责之肺脾。病性不外风、痰、瘀、虚，当为本虚标实之证。【治法】补虚祛风、痰瘀同治、寒温并用。【用方】玉屏风散（黄芪 白术 防风）和辛夷散（辛夷、白芷、升麻、木通、甘草、藁本、防风、川芎、细辛）加减。方例：生黄芪1-2、炒白术1、防风1、辛夷1、白芷1、藁本1、川芎1、细辛1、荆芥1、浙贝母1、桃仁1、僵蚕1、木蝴蝶1、夏枯草1、鹅不食草1、生甘草1方义：黄芪、白术健脾补肺。荆芥、防风、藁本疏散风寒。辛夷、白芷、川芎通窍疏风止痒。木蝴蝶利咽润肺、舒肝和胃、敛疮生肌。细辛温肺散寒化饮。浙贝母化痰止咳。桃仁化瘀，配夏枯草软坚散结，配僵蚕祛风痰、散结滞。鹅不食草专走鼻窍，发散风寒，止咳解毒。生甘草清热利咽。痰多合二陈汤、三子养清汤。食欲不振加焦三仙。口干便秘加芦根、天花粉、生白术。咽壁有黄色黏液样分泌物加黄芩、生薏苡仁；咽部滤泡明显加连翘、牛蒡子。此方对过敏性鼻炎、过敏性鼻炎伴哮喘也有一定作用。 2、变异性哮喘变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，其实本病并无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。很多人都由于咳嗽持续发作或反复发作，严重影响正常生活。我有时也用气道过敏症这样的词。常因感冒或接触冷气、热气、烟尘、花粉、异味、香水、说话多、剧烈运动等诱发。多伴有咽喉发痒，一痒就咳，咳嗽多为持续性刺激性干咳，直到咳出一点痰，咽喉得润，不痒了，才能停止。有的病人咳到胸胁疼痛、膈肌疼痛、腹部肌肉疼痛，声音嘶哑，或出现胸闷、呼吸困难。有的病人可以导致喉咽部小血管破裂咳血、眼结膜充血出血、眼压升高、面目庞肿。中老年妇女，咳到尿失禁。腰椎间盘突出者，咳到腰痛加重。年高者可咳到引发心脏病发作。进而还可以引发气胸或纵隔气肿、多脏器功能不全和多脏器衰竭、水液代谢失调和电解质紊乱、下呼吸道感染和呼吸衰竭等等。【治法】润肺化痰，袪风镇咳【用方】止嗽散、过敏煎、消风散等加减自拟方：陈皮1、 桔梗1、紫菀1、 杏仁1、 乌梅1、 防风1、 荆芥1、蝉衣1、 地龙1、 当归1、牛蒡子1、 生甘草1《神农本草经》：当归，味甘温，主咳逆上气，润肺气。《本草蒙筌》经云，当归主咳逆上气。议者以当归血药，如何治胸中气也？殊不知当归非独主血，味兼辛散，乃为血中气药。况咳逆上气，非止一端，亦有阴虚阳无所附以致然者。今用血药补阴 ，与阳齐等，则血和而气降矣。 ①血和则气降：气为血帅，血为气母，血载气行，气促血运，血和则气顺。气病可及血，血病可及气。故血病亦致气机逆乱，升降出入失常，而为咳逆上气。当归味甘性温兼辛散，甘以缓之，温以通之畅之，辛以散之润之，有补血活血之功，使血行得畅，肺气不为血碍，宣发肃降复常，则气不上逆，咳嗽自平。②润肺止咳：肺为娇脏，喜滋润，恶燥涩。肺燥失润，宣肃失常，则可能作咳。当归甘润滋燥，辛通利气，有润燥之功，无甘缓凝邪之弊，故可润肺止咳。③入心活血通脉平喘:当归入心，为心之血分、气分药。心血瘀阻，气血不能运行周身，则见咳喘，如《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。当归活血利气，使气血有所归，咳喘自平。④滋肾纳气平喘:肾主藏精，肝主藏血，精血互化。当归善补肝血，进而化精充肾。对肾肺两虚，肾不纳气，虚气上逆，作咳作喘，堪合病机。因此可用于肺肾虚喘。⑤养血缓肝：肝主疏泄，赖血养之，肺金制之。血虚失润，阴虚火灼，反侮肺金，是以作咳；或肝气壅滞，逆乘犯肺，因而作咳。当归养肝血，使风熄火降，木不刑金，则咳喘止。⑥润肠泄气：肺与大肠相表里。肺失宣降，可致肠道壅滞。反之，肠道壅滞，腑气不畅，可致肺气郁滞，宣降失常而咳喘。当归可润肠通便，辛散郁气，温通血滞，令肠道疏通，腑气畅达，从而利于肺气肃降下行，以达平喘止咳之效。可见当归可从气血、从肺、从心、从肝、从肾、从肠等几方面起到“主咳逆上气”的作用，配伍用于治疗肺失宣降，肺气上逆之咳喘，是一味具有多方面作用的药。现代药理研究表明，当归能减轻支气管阻塞，显著改善肺气量，改善肺通气功能，使动脉血二氧化碳分压下降、氧分压提高，减轻心肺负荷，使心电图明显改善。当归挥发油中的藁本内酯等，可以松弛气管平滑肌，对抗组织胺、乙酰胆碱引起的支气管哮喘。当归还有抗菌、消炎的作用，这都说明当归“主咳逆上气”的功效是客观存在的。加减：有白痰加半夏、茯苓。陈皮也可以改用化橘红。 痰多加浙贝母或川贝母 、有黄痰加鱼腥草。感冒发热咽痛，清涕，加银花（后下）连翘 板蓝根 芦根过敏性哮喘合定喘汤，加白果、款冬花、半夏、桑白皮、苏子、黄芩过敏性鼻炎，加辛夷、白芷、鹅不食草；有浊涕加藿香、胆南星调养护理：忌食生冷刺激过甜、过酸、生猛海鲜、橙汁、冰糖梨水，甜饮料等。足部和颈部保温，避开污染环境。 3、反流性食管炎所致咳嗽返流性食管炎系指胃和/或十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变。主要表现：①胸骨后烧灼感或烧灼痛：是本病的主要症状。多在食后1小时左右发生，卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，服制酸药后多可消失。进食过热、过酸食物可加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，服制酸药效果不明显。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致，严重食管炎尤其瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。②胃、食管反流：常在餐后、卧位、前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。③咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛感。④出血及贫血：严重食管炎患者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血可导致缺铁性贫血。【并发症】本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床称之谓德拉亨迪（Delahunty）综合征。胃液反流和吸入呼吸道还可导致吸入性肺炎。研究表明反流性食管炎与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。因此治疗这样的咳嗽，就要从肝胃肺三脏论治了。【治法】舒肝和胃，祛风宣肺【用方】自拟方：柴胡1、黄连1、苏叶1、乌贼骨1-2、 陈皮1、法半夏1、茯苓1、炒枳壳1、桔梗1、杏仁1、防风1、荆芥1、当归1、生甘草1加减：胃寒加高良姜1、香附1咽痛：加木蝴蝶1、牛蒡子1反酸严重：加煅瓦楞子1--2胸骨后疼痛：加制元胡1、白芨1、三七粉1大便秘结：加生白术2-3、全瓜蒌2-3大便溏薄；加炒白术1、炮姜1 心因性咳嗽心因性咳嗽是由于焦虑、抑郁、紧张而引发的咳嗽（或喘），临床特征和诊断的线索是：①大龄（8-15岁）儿童多见，也可见于成人。②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失。③常伴有明显的抑郁焦虑、胆小紧张等症状。④不伴有呼吸系统的器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。难道儿童也会有焦虑、抑郁吗？美国研究者的调查表明焦虑抑郁在儿童中的发生率为0.4%～2.5%，在青少年中这一比率可能上升至5%～10%，这和澳大利亚及意大利的研究结果是一致的。在10岁以前男女患病比例相似，以后随年龄的增加女性患病率逐渐增加，接近男女比1∶2。儿童抑郁症、焦虑状态，是起病于儿童或青少年期的以情绪低落、焦虑紧张为主要表现的一类精神障碍。焦虑抑郁除了常见的精神症状外，竟然也能导致的慢性咳嗽。这就叫“心因性咳嗽”，机理是什么？抑郁症的核心症状：情绪低落、兴趣缺乏和/或乐趣丧失、精力不足、动作迟缓。心理症状：焦虑紧张、自责自罪、注意力和记忆力的下降、半数人出现自杀观念或行为、精神运动性迟滞或激越。躯体症状：睡眠失调、食欲紊乱、精力丧失、头痛身痛、周身不适、脘腹胀满、腹泻便秘、心慌气短、胸痛胸闷、气短咳喘、尿意频急。可见涉及到全身各个系统的症状。很多人并没有意识到这是抑郁焦虑状态，而到各科去看病。为什么检查各个系统都没有大问题，症状却这么突出？而且数不胜数？从中医角度来看，是那个系统的功能出了问题，才能出现全身的数不清的症状，这就涉及到少阳——胆和三焦。胆附于肝，藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢代谢和气机畅达、对精神情志的条畅等都有调节、控制、促进作用。 《六书故》：焦，燔之近炭也。焦字的本义是烧烤、燃烧的过程，也就是物质代谢、能量转化的过程。氧化反应与还原反应的过程。①三，多也。三焦是人体多处具有物质交换、能量转化、氧化还原反应的场所。②三，具体指数字3。三焦是三个部位代谢特征的合称：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。三焦调畅，表里内外上下气机调畅，水液代谢畅达。胆和三焦的阳气象初升的太阳不亢不烈，因此名以少阳、一阳、幼阳、嫩阳、小阳。但木行展发疏泄的运动趋向对五脏六腑的新陈代谢、心阳心火的振作、肝气的疏泄条达、脾胃的升降、肺气的宣发肃降、太阳表气的布达、精神情志的欢畅，以及每一个细胞的新陈代谢，都有着决定性的促进、激发、调节、控制作用，在《黄帝内经》叫少阳主枢。所以心因性咳嗽（或喘）是由于少阳三焦不畅，痰浊内生，少阳胆气虚怯，枢机不利，进而导致肺气宣发肃降失调而致。因此益心胆、畅三焦、宁心神、调肺气，应是治疗心因性咳嗽的有效途径。【用方】自拟柴桂温胆定志汤加减北柴胡、黄芩、半夏、生姜、桂枝、炒白芍、 陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、党参、远志、石菖蒲、桔梗、杏仁、紫菀、防风、荆芥、炙甘草便溏去竹茹、枳壳，加炒白术、炮姜。便秘加生白术、全瓜蒌、炒冬瓜子痰多加炒苏子、葶苈子。咳重加五味子、干姜。失眠加炒枣仁、合欢皮、夜交藤儿童早期经历的分离、丧亲、缺乏母爱和家庭温暖等，很容易造成消极的认知背景，从而陷入消极、失望、悲观、抑郁、焦虑、胆小、紧张的情感体验，于是就可能通过一些夸张的动作，比如咳嗽、大声喊叫、特殊的怪异动作等来表达一种暗示。儿童心理专家一般建议进行心理疏导。进行有效的中药治疗和适当心理疏导，这样的心因性咳嗽就会好转。 《伤寒论》用柴胡剂治疗咳嗽 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。【加减】若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利,或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。【加减】咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。此外水邪犯肺的咳嗽，用五苓散、猪苓汤、真武汤。
联系客服
