就像村上春树在《1Q84》所言，“痛这东西，在很多情况下会因为别的痛感减轻和抵消。所谓感觉，说到底都是相对的。”大脑像是只能传递一种更强烈的信号，无论痛感如何，只要存在另一种更为强烈的信号超越它，原始的痛感就会被减轻和抵消。
这在研究人员眼里，寻找缓解疼痛的方式就变成了开发“欺骗大脑的一百种方式”。镇痛药通过阻断C纤维途径发挥作用，扰乱人类感知疼痛的方式，是目前最为主流且重要的“欺骗方式”。但有论文表明，50%以上的病人否认处方镇痛药能达到理想的止痛效果，且很可能带来药物滥用、成瘾的风险。
因此，大部分研究将目光投向了非药物疗法，将其作为慢性疼痛治疗的前沿和中心技术。其中包括物理治疗、按摩、针灸、机能恢复训练、心理治疗、康复训练、正念练习、身心实践等。随着XR（VR、AR和MR）技术的发展，在医疗领域，特别是慢性疼痛管理中，这种新兴的“欺骗方式”逐渐发展起来。
2021年11月，AppliedVR公司的RelieVRx（原名EaseVRx）数字疗法通过FDA的De Novo审批，可作为处方药销售，成为第一个也是目前唯一一个FDA授权的针对慢性疼痛的VR疗法，用于辅助治疗慢性腰痛（CLBP）。
VR应用于慢性疼痛管理到底靠不靠谱？对于患者而言是否真实有效？相较于其他非药物手段，其优势又在于何处？
VR可直接调节人脑对疼痛的反应
国际疼痛学会（IASP）将慢性疼痛定义为持续三个月以上的疼痛。当疼痛持续一段时间后，对身体的影响就不仅仅是原发疾病的持续作用，而是会持续对病人的生理水平、心理水平和社交水平产生影响。换句话说，管理慢性疼痛这一复杂综合征，在治疗其原发病灶的同时，还需考虑心理和社会维度对病人疼痛的叠加作用。
1935年，科幻小说家斯坦利·文鲍姆在《皮格马利翁的眼镜》中，就构想了一款VR眼镜。多年后，这项技术的实现不仅被应用在游戏、娱乐等大众熟知的场景中，还逐渐涉足医疗、教育、生产制造等各种领域。依赖于人类注意力有限这一原理，20世纪90年代，VR和疼痛控制初步结合，试图通过转移注意力从而减慢大脑对传入疼痛信号的反应。
首次实验是华盛顿大学Hoffman团队使用VR来分散烧伤病人对疼痛的注意力，结果表明VR可以作为一种非药物减缓疼痛技术，用于成人烧伤病人和其他潜在病痛患者的治疗。之后，该团队又将VR应用于牙痛治疗中，同样取得积极结果。
2004年，Hoffman团队进一步对VR镇痛的作用机制和该技术作用于神经系统的具体分区进行研究。研究发现，VR在很大程度上干预了与疼痛相关的五个大脑区域的活动，包括前扣带皮层、双侧初级体感觉皮层、次级体感觉皮层、岛叶和丘脑，进一步说明VR可直接调节人脑对疼痛的反应。
在疼痛管理领域，VR被率先应用于幻肢痛患者的治疗上，其治疗效果已经被多个研究证实有效。截肢会带来许多不良反应，其中包括肢体截取后遗留的疼痛感，即病人感到被切除的肢体依然存在，且在该处发生长久的慢性疼痛，这就被称为幻肢痛（phantom limb pain, PLP)。有研究表明，大约76%的上肢截肢者有幻肢感觉，49%的截肢者患有PLP或残肢疼痛感。目前临床尚未存在治疗的特效药。
此后，VR被应用在多个疼痛管理领域，包括复杂性区域疼痛综合征、纤维肌痛症及多种类型的慢性疼痛。在研究上，利用VR治疗的方法也被成为“分心疗法”或“沉浸式疗法”，也有研究将其作为“镜像疗法”的补充方式。
“奖励一棵让你适当呼吸的树”
2016年，生物老师Robert Jester在一次清洗烟囱的过程中，由于梯子滑落，他重重地跌落在坚硬的地面上。“背痛非常剧烈，眼前只出现一道白光，看不清来救我的救援人员。”他说。
脊髓断裂意味着他不能自由行走，他总是感觉腿被淹没在沸水中，同时被刀子上上下下地刺。他实在忍受不了，只好咬紧臼齿——咬到骨折。饱受疼痛折磨的他在事故发生后的一年，制定了十几次自杀计划，只能依靠阿片类药物减轻痛苦，行尸走肉地活下去。阿片类药物的长期服用使Jester不再快乐，逐渐抑郁，“时常会想，活着还有什么意义？”
直到2017年，一名学生的父亲告诉Jester，一家叫AppliedVR的公司开发了一种缓解疼痛的疗法——尽管这一年AppliedVR还专注于缓解急性疼痛和焦虑，并未涉足慢性疼痛管理。但疼痛难忍的Jester还是燃起一线生机，迫切需要这类辅助设备。好在AppliedVR创始人之一Josh Sackman看到了他的痛苦，快速将设备寄给了他。
“我用VR在农场里看到一头母牛，它试图打翻我面前的面条来舔我，我努力将它赶走。后来我又与莱特兄弟一起飞行，从不同的方向操控飞机。”Jester发现自己开始沉浸于如何赶走母牛、如何保持飞行，不再纠结痛苦，就开始思考是否可以通过VR来分散注意力并停止对镇痛药的依赖。
两个月后，Jester停用了麻醉镇痛药。“一旦感到疼痛，我就会立即使用VR进行训练。”Jester说。
当Sackman和另一位联合创始人Matthew Stoudt知道Jester在使用VR后逐渐减少使用镇痛药物后，他们重新设计了VR疗法——RelieVRx（原名EaseVRx）——专注于为慢性疼痛提供治疗。2021年11月，RelieVRx通过FDA审批，用于辅助治疗慢性腰痛（CLBP）。2022年，AppliedVR在几个选定市场推出产品，同时积极建立合作伙伴，为其产品在2023年全面上市做准备。
AppliedVR成立于2015年，由市场研究公司LRW孵化。最初他们希望通过认识VR改变行为的力量，以解决医疗中的一些问题，如疼痛、焦虑、抑郁、自闭症、成瘾、恐惧症等。其率先推出的VR产品专注于缓解手术前的紧张，特别是儿童的焦虑和急性疼痛。
AppliedVR研发副总裁、认知神经科学家Todd Maddox在一次采访中这样解释RelieVRx的作用，“我奖励了你一颗让你适当呼吸的书，你不必遵循任何的说明书去使用。”通过使用VR让大脑沉浸式进行疼痛学习， Maddox说，“这让你走上了改变认知行为的道路。”
RelieVRx：FDA批准的首款VR数字疗法
VR在疼痛管理领域良好的应用效果，使其变为代替药物具有潜力的疗法之一。据国际数据公司（IDC）的数据显示，AR/VR医疗价值正在大幅度提升，其预期年复合增长率达33.36%，市场价值预计从2018年的6.217亿美元增至2024年的34.97亿美元。VR正在被应用在多种医疗环境，如缓解焦虑和抑郁、帮助中风患者复建、远程医疗等。
RelieVRx是一种用于缓解慢性腰痛的VR系统，混合应用AR和MR技术。该设备由VR头显、控制器和呼吸放大器组成，患者可居家使用。这是一款根植于生物心理社会疼痛教育的辅助疼痛管理计划，可通过正念逃脱、疼痛教育（疼痛分心）、横隔膜呼吸（动态呼吸）和放松/内感受等方法，帮助18岁及以上患者改善慢性腰痛。
作为一种处方疗法，RelieVRx的治疗周期达8周，8周内患者需要每天使用RelieVRx进行7分钟的VR课程，其中包括呼吸与疼痛缓解、注意力与分心引导、正念逃脱等课程。
在8周的疗程中，首先会通过训练反应力的游戏增强膈肌呼吸，从而激活和控制患者的副交感神经反应；再通过教授患者疼痛管理的相关知识，如身体感知疼痛的方式、患者如何控制疼痛等，分散患者对疼痛的注意力，最后用疼痛教育使患者长久地进行健康管理。
呼吸是RelieVRx治疗中最为重要的一环，通过将用户的呼吸速度和VR视觉化相匹配——通常是一颗呼吸树，向用户实时反馈他们身体的变化。RelieVRx首席科学顾问、斯坦福大学疼痛缓解创新实验室主任Beth Darnall表示，用呼吸树这种视觉元素告诉用户自身生理正在发生变化，其效果医院远超传统中认知行为疗法，“生物特征数据被提炼程一种具有美学的格式，可以提供实时、可操作的反馈。”
此外，RelieVRx还可通过VR沉浸式模拟各种平静的环境（如海浪冲刷到阳光明媚的海岸），促使患者利用正念进一步缓解疼痛。相较于其他方式，VR通过非侵入治疗的方式可循序渐进地缓解病人的慢性疼痛。
据AppliedVR发布的研究表明，患者使用RelieVRx3个月后疼痛得到明显缓解，随着时间推移其缓解疼痛的效果愈佳。研究结果显示，65%的患者疼痛强度降低，46%的患者疼痛降低71%。目前，该疗法已被超200个医疗系统、约6万名患者用于疼痛管理和健康计划中。
除了在慢性腰痛布局外，AppliedVR也将管线扩展到其他慢性疼痛，如纤维肌痛、术后疼痛、焦虑和类风湿关节炎，目前这些管线均处于第一阶段。
治疗管线 图源：AppliedVR官网
VR疗法的商业难题与未来
CB Insights的医疗保健技术分析师Amanda DiTrolio在一次采访中表示，AppliedVR被认为是最有可能在“为疼痛患者提供辅助设备方面”走得最远的先驱。截至目前，AppliedVR已完成3轮融资。从2016年获得种子轮融资后，2021年接连完成A、B两轮融资，融资总额达到7100万美元。
AppliedVR在VR疼痛管理领域并不孤独，一家叫做Karuna Labs的公司也加入赛道。Karuna Labs创建了一个混合模型，将VR与远程医疗相结合，配对患者与疼痛教练。在VR课程中，VR头显和手柄会追踪患者运动姿态，帮助患者进行日常恢复锻炼，同时收集运动数据并远程发送给疼痛教练。教练根据每周记录与患者进行通话，指导患者进行疼痛锻炼。
相较于药物和外科手术，VR疗法的副作用很小。90年代，VR可能会带来恶心和眩晕的感觉，类似于晕车的感受。但随着VR技术逐步成熟，眩晕感被大大降低，其应用在更多疼痛领域的潜力也不断增加。
更大的问题可能在于“谁来买单”，主要是由于VR的成本、价格和用户体验，可能比药物疗法更加耗费时间，不适用于所有患者。为了推动这种疗法的发展，需要一个可靠的商业模式。
在美国，只有当某类疗法通过FDA审批后，才有希望进入保险程序。尽管RelieVRx已经通过FDA审批，但仍然不被列入保险公司报销范围。因此AppliedVR正在致力于将RelieVRx包装为一个结合软硬件的单一产品，由医生开出处方来进入保险程序，以此来激发市场活力。
此外，与福利机构、保险公司合作，将VR疗法纳入保险程序、退伍军人福利等计划也是一个可行的方案。2022年12月，AppliedVR与美国退伍军人事务部（VA）签订可通，利用RelieVRx帮助收到慢性腰痛影响的退伍军人。
VR在医疗场景依然是新兴技术，大部分患者还不了解VR疗法的治疗效果，医疗行业也尚在摸索前进阶段。由于VR设备可能存在使用麻烦、过大的问题，对患者治疗的依从性提出挑战。在未来，还需要进行更大样本、更广泛人群、涵盖更多客观评价指标、追踪远期效果、探索影响干预效果因素等方面的研究，吸引更多患者来尝试VR，VR疗法才可能真正落地。
另外，VR疗法虽已被证明可用于慢性疼痛管理，但是否可以单独治疗疼痛有待进一步研究。
参考资料：
[1] 巩树伟,刘爱峰,郎爽等.虚拟现实技术对慢性疼痛治疗的应用进展[J].中国疼痛医学杂志,2020,26(06):438-442.
[2] 蔡宏澜,段宝霖,王雅,曹生莲.慢性疼痛病人伴发焦虑、抑郁和躯体化症状的现况分析[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(10):788-790.
[3] Can Virtual Reality Help Ease Chronic Pain？来源：nytimes
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