摘要：卵巢储备功能减退（DOR）是除年龄因素外又一个预示助孕结局不良的因素，卵巢储备下降预示卵巢对药物的刺激反应下降，加大促性腺激素剂量的超促排卵方案并不能增加活产率，近年来逐渐普及的温和刺激、微刺激或自然周期在对DOR 患者的助孕策略中成为重要的方案。辅以硫酸脱氢表雄酮和生长激素的添加可能改善体外受精生育结局。胚胎植入前遗传学筛查可做为胚胎挑选的方法之一，提高助孕的成功率。
卵巢储备功能减退（diminishedovarian reserve，DOR）是除年龄因素外又一个预示助孕结局不良的因素，来源于SART-CDC的422 949周期的大样本数据显示，因DOR行辅助生殖技术（ART）助孕的群体，活产率较其他因素降低40%～50%，卵母细胞的质量和数量下降是主要原因。
目前在选择助孕方案前，临床依据的卵巢储备功能的预测主要指标包括年龄、抗苗勒管激素（AMH）、基础卵泡刺激素（FSH）、基础窦卵泡数（antral follicle count ，AFC）。根据欧洲人类辅助生殖协会博洛尼亚关于卵巢低反应的标准，AMH及AFC 是卵巢储备功能相关性最强的独立预测因素，其阈值分别为AMH<0.5～1.1 μg/L，AFC<5～7枚，同时这两个指标下降也预示着卵巢反应下降，女性的生育潜能和卵巢对促排卵药物的反应减退,但并不能准确预测生育力周期。
1 DOR的高危因素评估的意义
对有生育要求的人群进行DOR高风险的评估，目的在于合理设计DOR助孕方案，美国妇产科协会专家共识推荐DOR备孕6个月仍未成功受孕者，应该进行不孕的基础检查，如果存在输卵管因素或男方因素导致不孕，应积极进行助孕干预。一般超过40岁的女性，因为生育力已经接近于衰竭阶段，可以作为DOR的人群推荐直接进行体外受精（IVF）助孕。
2 DOR促排卵方案的选择
辅助生育技术发展越来越成熟，控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）方案也更趋向于个体化。根据卵巢卵泡募集和发育的特征，卵巢储备功能的评估，DOR促排卵方案的总体原则是温和刺激、微刺激和自然周期，辅以弱雄激素和生长激素，目标卵母细胞数大约不超过5～8个。目前也有采用超长方案对DOR患者进行IVF的报道。对于反复IVF失败的DOR患者，推荐采取自然周期或改良自然周期。
2.1 长方案降调节促排卵方案
在DOR助孕治疗中，为了能有更多的可用卵子，早期人们尝试用加大外源性的促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量来促排卵。但多个研究结果显示，对DOR患者，增加外源性的Gn用量并不能增加卵子及胚胎的数目，不增加临床妊娠率及改善IVF的治疗结局，但明显增加了治疗的费用［5-7］。有报道采用超长方案，即长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)1/2～1/3剂量（1.875～1.25 mg）2次间隔1个月注射后，采用尿促性腺激素（HMG）150～225 U/d，对DOR患者，可以获得28%的临床妊娠率。
2.2 温和刺激方案 早在1996 年，Edwards 就开始呼吁更温和更接近自然的促排卵方案。近年来随着IVF实验室技术的发展，卵母细胞利用率越来越高，对卵母细胞数量的要求也越来越趋于合理，随之而来的降低促排卵药物剂量，减少卵巢过度刺激风险，减少获卵数，更为人性化的温和促排卵方案已越来越被接受。据国际温和刺激方案辅助生殖技术协会(International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction,ISMAAR)，对“温和刺激”定义为：低于常规剂量的Gn和（或）较短期的GnRH拮抗剂添加；使用口服促排卵药物（如抗雌激素的CC） Gn,或者Gn和促性腺激素释放激素拮抗剂组合。
温和刺激方案的目标卵子数设在5～8 枚左右。Revelli等针对DOR预计卵巢低反应者做了温和刺激方案组及GnRH-a常规长方案组随机临床对照试验（randomized controlled trial，RCT），温和刺激方案组采取氯米芬结合小剂量Gn及GnRH拮抗剂，而常规长方案组采取黄体期降调节及大剂量Gn。结果显示温和刺激方案组用药时间明显缩短，Gn用量明显降低，获卵数及胚胎数减少，治疗费用降低，但两组在种植率，临床妊娠率及持续妊娠率（孕12周）相似。温和方案一般用于DOR程度较轻的患者，AFC大约在5枚以上。
2.2.1 拮抗剂方案 从周期第3天开始，Gn 100～225 U/d注射，监测卵泡直径和血清激素。（1）灵活方案：当优势卵泡直径达到13～14 mm时，加用拮抗剂，和Gn一起直到HCG日。（2）固定方案：周期第3天起Gn100～225 U/d注射，周期第6天开始加拮抗剂注射，直到HCG日。
2.2.2 氯米芬联合Gn方案 周期第3天开始，口服氯米芬50mg/d，联合Gn同时注射，剂量减至原设计剂量的2/3，直至HCG日。因为氯米芬对子宫内膜的不良影响，一般建议在取卵周期冷冻全部胚胎，至1～2个月后自然周期或人工周期行冻胚移植。一般氯米芬可以抑制内源性LH峰值的出现，监测LH和P 值，必要时可以在HCG日前2～3d开始每天1次用消炎痛栓剂塞肛，或拮抗剂辅助用药。本中心对DOR患者应用该方案，平均获卵数为5～6枚，种植率为33.4%左右。
2.3 微刺激或自然周期方案 高龄因素是DOR中较常见的一类，40 岁以上患者生育力下降明显，这类患者AFC明显降低，同时卵子质量明显下降，胚胎种植率下降，而自然流产风险明显增高。以获得1～3枚优质卵母细胞为目标的简单、经济、低风险的微刺激或自然周期方案更合适这类DOR。微刺激方案以CC或芳香化酶抑制剂加或不加Gn为主。Weghofer等的RCT研究结果提示，对40岁以上的DOR患者，采取标准促排方案组和微刺激方案组比较，起始周期的临床妊娠率及移植周期临床妊娠率差异无统计学意义，但在患者舒适度及费用上相去甚远。高龄DOR患者选用微刺激或自然周期IVF已是业界的共识。该方案一般用于明显DOR患者，AFC<2～5枚。
2.3.1 微刺激方案 于周期第3 天氯米芬50 mg/d，或来曲唑2.5 mg/d，服用3～5 d，于周期第3天开始注射Gn 75U/d或隔天，直至HCG日。超声监测卵泡，配合血清E2和LH观察，把握好HCG日的时机。根据内膜和胚胎评估，酌情决定是否新鲜周期或冻胚周期移植。本中心DOR患者该方案的平均每周期获卵数是2.2枚。
2.3.2 自然周期或改良自然周期方案 自然周期一般不用药物刺激卵巢，观察卵泡、血清E2和LH，卵泡直径≥16 mm 时，血清E2 水平达到1100 pmol/L，可以注射HCG。如果在卵泡期加用少量Gn 50～75 U/d 或隔天，称作改良自然周期。本中心DOR 患者该方案的平均每周期获卵数是0.9枚。
3 胚胎或配子显微操作
除了选择合适的促排卵方案之外，还有人尝试胚胎或配子的显微操作期望能改善DOR患者的ART结局。这里的显微操作包括单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）及辅助孵出（assistedhatching，AH）。Butts 等进行大型的回顾性队列研究，分析SART-CDC数据库中因DOR选择体外受精的患者，发现超过50%的患者使用ICSI及AH，但并未改善这类患者的ART活产率，对部分患者甚至可能是负面效应。因此，美国生殖医学会ICSI专家共识不推荐对获卵少或高龄患者采用ICSI授精。
4 预处理
除了促排卵方案的改进外，针对DOR的低反应，人们在IVF前预处理也进行了多项尝试，包括口服避孕药、添加雌激素、抗氧化剂、脱氢表雄酮、生长激素等。在所有这些预处理措施中，只有脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）和生长激素的添加是目前研究证实有效的。
4.1 DHEA DHEA是一种内源性类固醇，源自肾上腺的网状带皮质和卵巢卵泡膜细胞。DHEA作为弱雄激素制剂，是卵巢窦前卵泡和窦卵泡募集的重要促进因素。Casson 等是第一个描述DHEA 补充对卵巢刺激应答不佳的患者有效。Barad等报道了DOR者经过DHEA治疗后HCG日雌二醇升高，获卵数、胚胎数增加和胚胎质量提高，IVF 结局改善。Wiser 等的RCT 研究发现DOR者在IVF治疗前6周开始每天添加DHEA 75mg，能改善DOR者的胚胎质量，提高临床妊娠率及活产率，降低流产率。Gleicher等的研究发现即使是短至4～12周的DHEA添加也能降低DOR者的胚胎非整倍体数目及比例。Yilmaz等发现DOR者每天添加DHEA 75 mg 6周后，AMH、AFC、FSH等指标均有改善。
4.2 生长激素 人和动物的研究均证实生长激素 (growth hormone, GH)是卵巢类固醇激素的生成及卵泡生长的重要旁分泌和自分泌因子，而添加GH能增加颗粒细胞对促性腺激素的敏感性。在促排卵过程中添加GH是目前众多改善卵巢低反应IVF结局方法中被认可可能有效的措施。一般自促排卵周期2～3d开始，4～5 U每日或隔日注射，直至HCG日。
4.3 雌、孕激素预处理 DOR患者常出现卵泡提早募集情况，周期第3天AFC大小不均，甚至出现10 mm左右的卵泡，影响后续的促排，采用前一周期口服避孕药或黄体期添加雌激素至月经来潮第2天多可以避免卵泡不同步情况。
5 胚胎植入前遗传学筛查
胚胎植入前遗传学筛查（preimplantationgenetic diagnosis, PGS），DOR 者除卵母细胞数量下降外，质量下降也是一个很突出的问题，这可导致胚胎非整倍体比例增高。采用囊胚活检结合新的全基因组比较基因组杂交芯片或单核苷酸的多态性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）芯片的PGS进行胚胎筛选，可以提高着床率，降低流产率，改善DOR患者的临床结局。
6 生育力保存
随着肿瘤治疗的进步，肿瘤患者的生存期有了明显的改善，放疗、化疗或手术往往给女性患者卵巢功能带来巨大甚至是毁灭性的打击，从而导致DOR，当她们的病情得到缓解，生育问题开始凸显。因此，女性肿瘤患者在放疗、化疗或手术后前进行生育力保存的咨询很重要。对已婚女性肿瘤患者，最理想的生育力保存是冷冻胚胎。对于年轻未婚患者，卵母细胞或卵巢组织冷冻被认为是一个针对肿瘤患者生育力保持有效方法，通过卵母细胞的冷冻可以有效解决DOR肿瘤患者后续的生育问题。卵巢组织冷冻仍处于探索阶段，目前主要还是尝试冻存卵巢组织自体移植，但仍然存在恶性肿瘤复发的风险。取冻存卵巢组织中未成熟卵体外培养成熟和受精可能是未来的方向。
总之，DOR的概念提出在于加强关注这类患者的生育，同时应采取积极的助孕措施。DOR患者的IVF促排卵方案推荐酌情采用温和刺激、微刺激或自然周期促排卵方案。DHEA和生长激素的添加能改善卵巢的状况，改善IVF生育结局。PGS可做为胚胎挑选的依据。对于DOR的肿瘤患者，生育力保存的咨询及实施有重要意义。
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