术前应用雌二醇可预防宫腔粘连切除术后再粘连

宫腔粘连（IUA），也称为 Asherman 综合征，表现为子宫内或子宫颈的疤痕组织导致子宫内膜表面部分或全部粘连。IUA 最常见原因是子宫手术，一些感染因素也常常导致该综合征。IUA 常见临床表现为月经减少、闭经、周期性腹痛、异常妊娠和继发性不孕。

宫腔镜宫腔粘连切除术 (transcervical resectionof adhesions，TCRA)是直视下切除子宫粘连的基本手术方法，可恢复正常生理周期，改善女性生育功能。减少 TCRA 术后子宫粘连再复发是目前关注重点。

防止 TCRA 术后粘连复发常用方法是放置宫内节育器（IUD）、Foley 导管气囊、生物产品防止粘连。TCRA 手术前使用口服雌激素防止中重度 IUA 患者术后粘连复发的最佳剂量和周期仍然存在争议。

近期，郑州妇幼医院妇产科学的 liu 教授等回顾性评估重度子宫粘连患者 TCRA 术前使用不同剂量雌激素的预后情况，并将文章发表在 Gynecological Endocrinology 上。

本研究将 120 例诊断为严重 IUA 并且行 TCRA 的患者随机分为三组，分别为术前每日给予雌二醇戊酸酯 3 mg、9 mg 和对照组。三组均在术后一个月和三个月行宫腔镜检查（图1）。结果表明，9 mg 组疗效明显好于其他两组。与其他两个组相比，9 mg 组术后六个月月经恢复率最好。

图 1 宫腔镜下子宫图像。(A)~(C) 宫内粘连类型分别为轻度、中度和重度。重度宫腔粘连可见严重子宫闭塞，双侧输卵管阻塞。(D) 正常子宫形态。(E)~(F) TCRA 后子宫恢复正常功能

在过去，单纯放置 IUD 广泛应用于放置再粘连的发生。但是这种方法并不能达到最佳临床结局。因为大多数中重度患者子宫内膜硬化或被破坏，因此他们需要辅助治疗促进创面上皮化，防止粘连再形成。最新研究表明，子宫纵隔切除术可促进上皮暴露区域，更多的患者给予大剂量雌激素以加速子宫内膜修复。

辅助性激素疗法是根据粘连类型和宫腔闭塞程度，给予患者高剂量雌激素 30～60 天。粘连越广泛，时间越久，则需要激素治疗时间越长。在人工周期的后 10 天，口服黄体酮诱发撤退性出血。一旦完成激素治疗，撤退性出血停止，则进行子宫输卵管造影（HSG）或宫腔镜检查来评估手术效果，决定是否需要进一步治疗。

一项非随机试验表明单纯激素治疗与激素加 IUD 联合治疗同样有效。 尽管 TCRA 术后使用雌激素治疗效果良好，但是 IUA 术前应用雌激素对子宫内膜的恢复和改善不孕的效果仍缺乏临床证据。之前一项研究表明体外授精（IVF）前使用雌激素能够增加重度 IUA 患者子宫内膜生长。

本研究中，患者给予大剂量雌激素（戊酸雌二醇），收集到的数据表明 TCRA 术前和术后使用雌二醇戊酸酯能够增进月经周期恢复，恢复正常子宫功能。这表明雌二醇戊酸酯是防止粘连的有效药物，可用于治疗 IUA 患者。手术前每日给予雌二醇 9 mg 是促进恢复和防止再次粘连的最佳药物剂量，并且不会增加肝脏损伤和胃肠道疾病。

总而言之，本研究表明 TCRA 术前大剂量应用雌二醇戊酸酯是宫腔镜手术后导致 IUA 的有效辅助预防方法。给予患者 9 mg/d 可达到最佳效果，并且副作用最小。

编辑：高瑞秋