张潍，医学博士（导师辛晓燕教授、王建教授），主治医师、讲师。研究方向：妇科肿瘤，子宫内膜异位症，妇科微创治疗。现任中国人民解放军妇产科学专业委员会妇科肿瘤学组委员，西安市医学会妇产科学专业委员会委员、秘书，陕西省性学会妇产科学委员会常委、秘书，国家药品临床研究基地药物临床试验机构妇产科专业组秘书。
常年工作于临床一线，在妇科肿瘤、复杂型盆腔子宫内膜异位症的诊治和常见妇产科疾病的微创治疗方面积累了丰富经验。擅长宫腹腔镜、达芬奇机器人在妇科疾病诊疗过程中的应用，可熟练完成：达芬奇机器人辅助下各类妇科恶性肿瘤根治术、腹腔镜下复杂型盆腔子宫内膜异位症切除术、腹腔镜下保留生育能力的宫颈癌根治术、腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术、宫腔镜下各类治疗性手术等高难度Ⅳ级手术。独立完成世界首例“达芬奇机器人辅助下肾移植术后宫颈癌根治术”，作为重要手术完成人参与我国首例“人类亲体子宫移植项目”，并首创多个国内、军内、西北术式。多次受邀参加全国性学术会议做大会发言及视频展示，在2013年、2015年“我行我秀”全国妇科腹腔镜手术大赛决赛中均获得唯一的一等奖。
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剖宫产术是为了解决难产及母婴并发症、挽救母儿生命应运而生的一种手术方式，随着围产医学的发展、麻醉及剖宫产技术的提高，剖宫产安全系数越来越高，已成为挽救母儿生命的重要措施，明显降低了孕产妇的病死率。然而随着人们的观念意识的不断转变及医源性诸多因素的影响，剖宫产率逐年大幅增长，致使剖宫产瘢痕妊娠发生率明显增多，药物治疗、介入治疗、手术治疗等方法相应而生，而近年来蓬勃发展的腹腔镜技术在剖宫产瘢痕妊娠手术治疗中也发挥了重要的作用。今日课堂就由的张潍博士带领我们来学习腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠的处理。
首先，我们先来学习一下子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）：
子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）：孕卵着床于子宫既往剖宫产瘢痕处称之为子宫剖宫产瘢痕妊娠。CSP是一种极少见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠，于1978年由Iarsen及Solomon首次报告，并提出这一概念。国外报道发生率1:1800-1:2216，占前次剖宫产妇女异位妊娠的6.1%，并与剖宫产术后时间及怀孕次数无关。
根据2012版《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，CSP临床诊断标准为：1、病史：剖宫产史；2、症状：停经、阴道流血、早孕反应；3、人工流产/药物流产时突发大出血、术后淋漓不尽；4、血、尿HCG阳性（提示妊娠，但无助于CSP的鉴别）；5、B超提示CSP（此为诊断CSP的主要依据）；6、MRI、三维超声、腹腔镜检查不作为常规检查方法，但随着对该病认识的加深和目前经济条件好转，MRI已经作为常规的检查手段。
CSP超声诊断标准：a、子宫腔与宫颈管内未见妊娠囊，可见内膜线；b、子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块；c、瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隙变窄；d、彩色多普勒血流显像（CDFI）显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数（RI）一般<0.4-0.5。
CSP的结局：
1、胚胎存活：剖宫产子宫切口瘢痕组织表面缺乏蜕膜反应，胚胎着床后滋养层向瘢痕内浸润性、破坏性生长而形成胎盘植入；中孕期胎盘低置状态、引产出血；晚孕期凶险性前置胎盘。
2、发育终止：
A、子宫出血：最常见，胚囊剥离可引起子宫出血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，血窦开放后不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克；
B、出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂、腹腔内出血；
C、出血流入宫腔：出血向宫腔扩散可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等；
D、出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。
CSP分型与转归：
Ⅰ型：妊娠囊种植在子宫切口处瘢痕，向子宫峡部或宫腔内生长，胚胎可逐渐发育，但有发生致命性大出血的危险；
Ⅱ型：妊娠囊深部种植于切口瘢痕的薄弱区，向膀胱或腹腔内生长，易致子宫破裂；
Ⅱa型：病灶平均直径≤3cm，子宫肌层厚度≥3mm；
Ⅱb型：病灶平均直径>3cm，子宫肌层厚度<3mm；
Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型。
值得注意的是，前两种类型CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。
CSP的治疗包括：
1、药物治疗（MTX、米非司酮）
2、子宫动脉栓塞：可明显减少出血
3、手术
4、清宫术：包括B超监视下清宫术；腹腔镜监视下清宫术；宫腔镜下清宫术/电切术。
5、开腹手术：病灶切除 子宫塑形术；子宫切除术。
6、阴式手术：病灶切除 子宫塑形术；子宫切除术。
那么，我们或许会问，治疗CSP，是否还需要腹腔镜技术呢?或者说，腹腔镜还可以做些什么呢?我们认为，对于CSP的治疗，腹腔镜还是具有相当大的应用空间和优势，因为究竟采取哪种具体方式治疗，应当主要取决于CSP的分型，其次才是临床医师的技术优势和水平。
让我们回顾一下《共识》中CSP的治疗目标：
1、治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；
2、治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫；
3、制定个体化的治疗方案我们需要考虑以下几个方面：生育的要求以及治疗经过；型别（孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小）；HCG水平（需综合评估滋养细胞活性和子宫破裂的风险）。
CSP的腹腔镜治疗-腹腔镜下剖宫产切口妊娠病灶切除术，我们可以通过张潍博士的一段视频加以了解一下！
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CSP的手术目标与关键步骤：
CSP的治疗小结：
1、术前明确分型：超声诊断、MRI会诊；
2、选择适当方式：主要依据分型，其次依据自身技术优势；
3、终止妊娠的同时，要恢复解剖结构，纠正子宫切口憩室；术中良好的暴露，预防出血与副损伤;术后定期随访，防止持续性宫外孕。
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