眩晕，胸闷痛案

王秀某，女，71，主诉:头晕，

2019年5月19日初诊:

躺着不晕，起则头眩，口干舌燥，口不渴，口苦，潮热汗出，无恶寒，胃口好，眠可，二便正常。

处方:太子参15克，黄芩10克，麦冬10克，天冬10克，葛根20克，石斛15克，生地15克，枳壳10克，茵陈10克，天麻10克，菊花10克，钩藤20克，甘草6克，

五剂日一剂，早晚分服

二诊:9月30日

询问上次眩晕五剂治愈。心慌，偶尔胸痛，走路气急，气不够用。口不干，口不渴，偶尔口苦，无汗，无恶寒，胃口好，眠可，便溏日二三次，小便正常。

处方:太子参15克，麦冬10克，五味子6克，黄芩10克，枳壳6克，竹茹10克，丹参15克，山药15克，茯苓15克，扁豆10克，车前子10克，陈皮6克，炙甘草5克，

五剂日一剂，

三诊:10月28日。气短胸闷，胸痛大为好转，但是口苦仍然便溏。

小柴胡四君子之意加减:

柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，太子参15克，麦冬10克，丹参15克，白术10克，山药15克，茯苓15克，薏米20克，扁豆10克，车前子10克，陈皮6克，炙甘草5克，生姜10克，大枣3枚。


七剂日一剂，

按：本案初诊考虑气阴不足肝肾阴亏风阳上亢，以甘露饮加太子参钩藤等正好符合病机，奏效。二诊相隔接近四个月，又来，以乏力为主，再以生脉饮温胆汤之意，益气养阴化痰湿，奏效。三诊突出口苦便溏，改小柴胡和参苓白术散之意。此所谓随证治之，谨遵仲景之意而奏效。

甘露饮出自宋代《太平惠民和剂局方》 ，由黄芩，茵陈，清热祛湿，麦冬天冬石斛生地熟地滋阴，枳壳枇杷叶降气等组成，可以治疗阴虚湿热的良方。我分析麦冬石斛侧重养肺胃之阴，天冬熟地生地侧重肝肾之阴，黄芩茵陈去脾胃之湿热，枳壳枇杷叶降肺胃。

其原治治丈夫、妇人、小儿胃中客热，牙宣口气，齿龈肿烂，时出脓血，目睑垂重，常欲合闭，或即饥烦，不欲饮食，及赤目肿痛，不任凉药，口舌生疮，咽喉肿痛，疮疹已发、未发，皆可服之。又疗脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病，身面皆黄，肢体微肿，胸满气短，大便不调，小便黄涩，或时身热，并皆治之。

一诊在此基础加太子参增强益气养阴之力，再加葛根通太阳经络，钩藤天麻菊花平肝熄风，药后效果良好 。

二诊乏力气急，苔腻裂纹，考虑气阴不足，痰湿瘀血内阻胸部，以生脉饮益气养阴，温胆汤化痰湿，开胸理气，山药扁豆茯苓车前子等健脾祛湿，黄芩清热，达到预期效果。

温胆汤能理气化痰，清胆和胃。治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠，或呕吐呃逆，惊悸不宁，癫痫等。后世不少加减法，比如加黄连，黄连温胆汤，加钩藤寄生变成桑勾温胆汤，龙牡温胆汤，，，，，

三诊口苦便溏，少阳太阴明显，小柴胡合参苓白术散加减调达三焦舒肝和胃，健脾祛湿不伤阴。期望进一步获得巩固疗效。

参苓白术散方中以人参、白术、茯苓、甘草(即四君子汤)平补脾胃之气，为主药。以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既可健脾，又可渗湿而止泻，为辅药。以砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止，为佐药。桔梗为太阴肺经的引经药，入方，如舟车载药上行，达上焦以益肺气。此方对证而兼见肺气虚弱，久咳痰多者，亦颇为相宜，为培土生金之法。诸药合用，共奏益气健脾，渗湿止泻之功。