分享一例我漏诊的升主动脉夹层

基本不叫床旁的NICU今天突然喊急诊床旁。

原来患者是一位81岁急性脑梗的爷爷。

溶栓之后情况不仅不见好转，反而更加严重，D-二聚体又贼高。

同时出现左下肢皮温降低，摸不到足背动脉搏动，临床怀疑下肢动脉血栓，所以需要做一个下肢血管和心脏的床旁彩超。

当我赶过去的时候，ICU的主任已经在会诊了，由于人家也会彩超，所以对这个患者的情况已然有了个大概了解。

我一边做一边与他交流，真的好佩服人家的临床思维和综合能力。

话说回来，对于这个患者，我到底看到啥了呢？

首先，看到的就是心包积液，透声很好，但是没有心包填塞。

然后发现升主动脉扩张得很， 不过没看到夹层内膜片，室壁也没看到破损，有点纳闷这个心包积液是哪来的。

不管了，先看看主动脉弓去吧，但也没看到啥。

胸主动脉能够显示的部分也没发现问题。

这和ICU主任的发现是一致的。

不过正当我准备看下肢血管的时候，他建议我再看看腹主动脉。

然后就发现了大毛病-----这个患者貌似腹主动脉有夹层。

scale调低，腹腔干和肠系膜上动脉充盈良好，看来没有受累。

我曾经写过一个主动脉夹层和伪像的鉴别：升主动脉夹层与伪像的鉴别，唠唠叨叨说了一堆，发现在这个患者身上根本派不上用场。

一来，这个患者没有疼痛的症状，二来腹主动脉也不宽，其内的光带也并没有明显飘动，血流也打不上（所以没法通过观察血流来鉴别）。

正在为难处，突然听旁边的医生聊天说这个患者没尿、酸中毒，不知道肾脏有没有问题。

于是立马给两边肾脏整了个CDFI，scale都调到2.5cm/sl ，仍然打不上血流，因此对腹主动脉夹层的诊断又多了点自信。

其实到这个时候，已经不太敢慢慢磨了，怕耽误患者。

所以就只是大概看了看下肢血管，左下肢动脉血栓倒是没发现，却发现髂外动脉和股动脉在正常scale范围跟本打不上血流，调低到6cm/s了才能显示，频谱也是乱七八糟的，让我一度怀疑这是不是静脉，但再三确认，人家确切就是动脉。

而腘动脉以下就完完全全打不上一丁点儿血流了。

此时当然要去看看右侧是否同病相怜，而右下肢动脉血流和频谱都还勉强说得过去（对，一紧张，忘记留图了）。

‍于是又去看了看左侧髂总动脉，里面隐隐约约看到内膜片样的光带回声。

然后这个患者立马就被拉去做了个CTA。

结果就好出乎意料

。

是夹层没错，但范围比我看到的要广泛得多，最主要的是人家升主动脉和主动脉弓都有非常明显的夹层，而我在做床旁的时候以为自己看得很清楚了，没想到压根就没看到。

而且，增强CT显示双肾强化也挺好，简直怀疑自己的眼睛是不是瓦塔了。

本来晚上正打算再去给这个患者做一次检查的，只可惜，他已经出院了。

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虽然如此，为了下次应对得好一点儿，还是很有必要来复盘一下，吸取一下经验教训。 

1、为什么会漏诊？

原因有如下几个：

①、探头侧动幅度不够大，所以没看到；

②、心包积液透声比较好，与我以往看到的夹层破入心包腔那种血性积液的回声不同，所以就没有很用心去找夹层内膜片。

③、因为ICU主任已经看过一次了，所以轮到我看的时候就比较草率。

                                 血性心包积液

2、这个心包积液究竟是哪来的？

I型主动脉夹层+心包积液，大多数情况下，当然首先是认为夹层破入心包腔。

但透声这么好，我也是没见过。

翻了下文献资料，也有说夹层血肿引起的渗漏也可引起心包积液，不知道有么有可能。

3、为什么彩超显示双肾无明显血流灌注，而增强CT表现却相反？

现在回想起来，觉得肾脏血流未显示，可能跟床旁机血流不敏感和患者本身比较壮实、肾脏位置比较深有关系。但是肾脏的血流灌注应该还是有受损，不然没法解释无尿和酸中毒。

多说一句，肾血流灌注受损的原理是夹层导致主动脉真腔变窄（肾血流供应来自真腔），肾脏血液供应不足所致（从下图中可以看出，内膜片甚至可以压闭肾动脉开口导致肾脏梗死）。

4、由这个案例可以知道，急性肢体缺血表现（“5P”征：疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）、运动障碍（paralysis））的原因不仅仅可以是血栓，也可以是上游夹层所致，尤其是发现动脉内透声明明很好，但是血流却打不上，这种情况更要怀疑是否夹层。

5、我们再来看一下这个患者的脑梗和主动脉夹层的关系。

从CTA中可以发现，夹层累及到了右侧颈动脉，因此可以推测由于夹层导致右侧颈动脉真腔明显变窄，引起颅内缺血梗死，所以这个脑梗爷爷在溶栓了之后病情不但无任何改善，反而急转直下，因为溶栓会导致主动脉夹层扩大和进展。

可是，对于这种无痛性主动脉夹层、首发症状表现为急性脑梗的少见病例，要在短时间内快速、准确识别然后处理，真的好难呀。

总而言之，通过这个病例，如果以后我再碰到升主动脉扩张+心包积液的患者：

第一步，我会想尽办法各个角度看升主动脉、主动脉弓和胸主动脉及腹主动脉有无夹层内膜片。

第二步，看看双侧颈动脉有无夹层内膜片（尤其是脑梗的患者，毕竟夹层所致脑梗是绝壁不能溶栓的）

第三步，观察腹腔干、肠系膜上动脉和腹腔实性脏器（特别是肾脏）血流充盈情况。

为此还做了个流程图，希望以后碰到这种情况可以快速反应，直捣黄龙 ：

最后，引用发表一篇论文来纠正一下我对自己和超声波的认知：

这是一篇回顾性的论文，总共51例确诊的A型主动脉夹层，超声漏诊15例。

而且在15例漏诊的病例中，11例合并心包积液（不知道为啥）。

而且，合并心包积液患者的死亡率比无心包积液者更高。

这说明什么呢？

说明：假作真时真亦假，无为有处有还无。

发报告的时候，还是要谨慎一点，没看到不代表不存在。

比如假设遇到一个急诊患者，发现心包积液+升主动脉扩张，就算没看到内膜片也要写明不能除外夹层，建议必要时CTA，与你我共勉。

以上。

参考文献：

周倩云,朱继红.床旁经胸超声心动图发现心包积液在Stanford A型夹层诊断中的意义[J].实用休克杂志(中英文),2021,5(02):72-77.