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作者简介：刘忠国，主任医师、厦门市第三医院骨科主任。担任厦门市骨科协和常委、福建省骨质疏松协会委员、中国中西医协会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组委员、中国残疾康复学会脊柱微创学组委员。
病历资料
患者，男，27岁，以“高处坠落致左髋肿痛、畸形、活动受限1小时”为主诉入院。
入院情况:T 36.8°C；P 82次/分；R 20次/分；BP 139/91mmhg。左髋部肿胀；左髋屈曲、短缩、外旋畸形；左大粗隆叩击痛；左髋关节活动受限；左踝关节、左足各趾活动、感觉、血运未见明显异常。
影像资料
入院时骨盆三维
入院诊断
左髋关节中心性脱位；
左髋臼粉碎性骨折；
左股骨头凹陷性骨折；
左坐骨支及耻骨上支骨折；
讨论
急诊如何处理？
骨折分型？
遇到此类患者有何注意事项？
急诊处理
全麻下复位；
左股骨髁上骨牵引；
复查髋关节CT；
急诊复位后骨盆三维
前壁伴后柱半横行骨折
术前计划---关于手术入路
疑问：
保守治疗OR手术治疗？
股骨头骨折是否需要处理？
前壁骨折是否需要处理？如何处理？
后柱骨折是否需要处理？如何处理？
拟采用何种手术入路？前路？后路？联合入路？闭合复位经皮固定？
拟采用何种内固定方式？钢板？拉力螺钉？
手术入路 —— 髂腹股沟入路
50年前（1964年），Judet和letournel对髋臼骨 折的分型和治疗方案进行了描述，对涉及前柱、前壁的骨折，主要是通过髂腹股沟入路解决。
经典髂腹股沟入路缺点：
切口长
显露时间长（三个窗口）
股血管神经损伤
股外侧皮神经损伤
无法直视四边体
钢板塑形和放置困难
手术入路 —— 改良的Stoppa入路
由Stoppa于1984年提出用来治疗腹股沟疝气。
——Stoppa RE, Rives FL, Warhmmont CR, et al. The use of Dacron inthe repair of hernias of the groi [J]. SurgClin NA, 1984, 64(2): 269-285.
1993年 Hirvensalo等首先将Stoppa入路进行改良并应用于骨盆骨折。而后Cole 和Bolhofner将此技术应用于髋臼骨折。
——Hirvensalo E, Lindahl J, Bostman O. A new approach to theinternal fixation of unstable pelvic fractures [J]. ClinOrthopRelat Res, 1993, 297(12): 28-32.
——Cole JD, Bolhofner BR. Acetabular fractures fixation via amodified Stoppa limited intrapelvic approach [J]. ClinOrthopRelat Res, 1994, 305(8):112-123.
其主要优点为：
易于解剖；对股神经血管干扰小；
可直接处理死亡之冠；
可直视整个前柱，尤其是方形区；
方便骨折复位和固定；
术前计划
术前计划 —— 内固定方式
如何在Stoppa入路内固定髋臼后柱骨折？
既往常规做法：钢板内固定。
缺点：
钢板不易塑形；
深部不方便置钉；
螺钉易进关节；
前柱伴后柱伴横行骨折：
这类骨折中，横行骨折部分常常移位很小，可以通过髂腹股沟入路进行经典前柱固定并以单独的拉力螺丝钉通过邻近骨盆缘的髂窝拉向后柱治疗。显著移位的后柱骨折。
髋臼后柱顺行拉力螺钉
AdamJ. Starr在1998年首次提出在髋臼后柱使用拉力螺钉固定。
——Starr A J, Reinert CM, Jones AL. Percutaneous fixation of the columns of the acetabulum: anew technique[J]. J OrthopTrauma,1998,12(1):51-58.
Change做生物力学研究说明：6.5 mm 拉力螺钉的固定强度已足够稳定，并且用小螺钉可使手术操作更加安全。
——Chang JK，GillSS，Zura RD．Comparatjvestrength of three methods of fixation of transverse acetabularfractures [J].ClinOrthopRelatRes,200l，(392)：433-441．
Schopfer等研究比较髋臼后柱骨折单钢板、双钢板和拉力螺钉加单钢板3种固定方法的稳定性，证实3种固定方法内固定刚度的差异无显著性意义。
——Schopfer A,DiAngelo D,Hearn T, et al. Biomechanical comparison of methods of fixation of isolatedosteotomies of the posterior acetabularcolumn. IntOrthop.1994;18(2):96-101
吴啸波、张英泽等人在20个成年尸体髋臼后柱骨折模型上比较钢板内固定与拉力螺钉内固定的生物力学稳定性无显著差异。
——吴啸波，张奇，郭明珂，陈伟，张英泽.髋臼后柱骨折模型建立及髋臼后柱骨折钢板内固定和拉力螺钉内固定稳定性比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2009， 13(52):10236-10240．
如何在钢板塑形和敷贴上节省时间？
如何既快又准的置入髋臼后柱螺钉？
术前计划 —— 数字化模拟
螺旋CT薄层扫描（0.625mm）获得患者骨盆髋臼数据；
将数据导入Mimics15.0专用软件，1:1比例构建患者真实髋臼骨折模型；
在计算机上对虚拟髋臼骨折进行预复位
虚拟复位的髋臼骨折数字模型上构建髋臼后柱顺行拉力螺钉导板
虚拟髋臼后柱顺行拉力螺钉导板
术前计划 —— 体外预手术模拟
按照1:1比例3D打印出患者髋臼骨折模型
在体外对3D打印的髋臼骨折进行复位、固定和预弯钢板
手术操作
麻醉成功，平卧位，切皮前术中CT影像
改良的Stoppa入路
术中结扎闭孔动脉与髂外动脉的交通支“死亡之冠”
在导板指引下置入髋臼后柱顺行拉力螺钉
复位内固定后，术中CT影像
术后
去除牵引，患肢腘窝部三角垫放松髋骨肌肉，麻醉消退后开始“踝泵”练习。
2天后拔除引流管、尿管后，开始髋关节被动屈伸功能锻炼；复查术后影像。
4周后，扶双拐部分患肢负重行走；
术后2天CT影像
术后2个月CT影像
术后2个月患髋活动情况
屈膝
伸髋
外展
内收
下蹲
站立
我们的经验
改良的Stoppa入路适用于除涉及髋臼后壁骨折之外的大部分髋臼骨折类型。禁用于有下腹部手术病史的患者。
3D打印技术可使临床骨科医师在术前对复杂骨科手术模拟演练、内固定材料塑形或定制，大大提高手术成功率和缩短手术时间。
3D打印导板技术可提高后柱螺钉的准确率，缩短手术时间，提高手术安全性，减少射线暴露。
贴骨的3D导板比皮外的3D导板有更高的准确率。
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