跟骨前突骨折在临床上极容易被漏诊误诊,被认为是比较罕见损伤,临床关注度不高,真实的临床发病率远比想象中的要高,有研究报道指出高达5%的踝关节扭伤会导致跟骨前突骨折。高达40%的病例最初可能在急诊科被误诊为踝关节扭伤,高达88%的跟骨前突骨折在单纯X线片上无法发现导致漏诊。在1931年,Drachtler和Christopher几乎同时描述报道了跟骨前突骨折。提高对跟骨前突骨折的认识,避免漏诊误诊是保障其良好治疗结果的关键。本文就跟骨前突的解剖、跟骨前突骨折的损伤机制、临床表现、分型以及治疗进行一个简单介绍。
跟骨前突(APC)是位于跟骨前部的鞍形隆突,具有不同的长度、宽度和形状。在稳定足外侧柱的同时,它参与形成了距下关节的前部,跟骰关节的上后部,并作为趾短伸肌、跟骰背侧韧带和分歧韧带的附着点。该部位骨折后会影响跗横关节的生理活动。
上图为跟骨前突骨折患者的影像学图像,A图为X线片图像;B图为CT图像,箭头所示为撕脱骨折块。(来自参考文献3)
跟骨前突骨折的损伤机制一般分为三种:
一是足在旋后位受到内翻跖屈暴力时,分歧韧带张力增高,可能形成撕脱骨折,撕脱骨块形状大部分为三角形,在临床中,大多数患者属于该种受伤机制。
二是足在旋前位受到外翻背伸暴力时,此时跟骨前突被挤压在舟骨/距骨和骰骨之间,因“胡桃夹”机制而造成骨折,此种暴力机制下跟骨前突多表现为粉碎性骨折。
三是跗骨窦区域受到一个强大的直接暴力导致跟骨前突粉碎性骨折。
跟骨前突骨折的临床表现
跟骨前突骨折会导致跗骨窦或跟骰关节处的压痛,影响正常负重和行走活动,通常在踝关节扭伤后,足背外侧广泛皮肤软组织肿胀,有时可见皮下瘀血。陈旧性跟骨前突骨折的患者常存在慢性行走疼痛,劳作及运动能力受限。
上图为跟骨前突骨折的Degan分型(来自参考文献4)
Degan等人根据骨折块的大小、关节受累和移位情况对损伤进行分型:
I型代表关节外无移位撕脱骨折;
II型为移位关节外骨折;
III型为大(较大)的关节内跟骨前突骨折。
这种分类的局限性在于,它既不考虑骨折的位置(外侧、中央、内侧)也不考虑骨折范围。
而跟骰关节处韧带损伤由Andermahr等人进行分类,并由Lohrer进一步描述:
如果在内翻应力位X线片上,若观察到跟骨骰骨角<10°且无骨折,则将该损伤归类为1型损伤;
跟骨骰骨角>10°且有或无韧带止点的小撕脱骨折归类为2型损伤;
跟骨骰骨角>10°且伴有大骨折块(>5mm),合并骰骨压缩骨折的损伤归类为3型损伤;
合并韧带损伤时归类为4型损伤。
上图为跟骨前突骨折患者行小切口撕脱骨块切除术。(来自参考文献3)
治疗方式分为保守治疗和手术治疗,治疗目标是实现跟骨前突骨折块的解剖复位,早期获得骨性愈合。
保守治疗方式包括:
休息、短腿石膏或支具固定、急性损伤局部冷敷、口服镇痛药物对症支持治疗等。
手术治疗方案选择可根据骨折分型来制定:
若骨折块较小了可手术摘除,有韧带附着时可用带线锚钉重建止点撕脱骨折的韧带;
若骨折块较大可选择手术固定,内固定物有克氏针、空心钉以及锁定T形钢板等。
近年来,随着CT临床应用增加,更多的跟骨前突骨折被诊断,CT能够更好更直观的观察骨折块的大小、位置、移位程度,若临床高度怀疑存在跟骨前突骨折要注意完善CT检查,以减少漏诊误诊情况发生。有研究指出早期发现并适当治疗的跟骨前突骨折治愈平均需要7.5周,而延迟诊断的治愈平均为4至6个月。关节受累移位的跟骨前突骨折可能受益于早期切开复位内固定,以恢复其解剖结构并降低创伤后关节炎的风险。
参考文献
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