一、胫骨平台骨折热点演变
随着胫骨平台骨折谱的不断变化，临床研究热点和难点也不断更新：
①冠状面胫骨平台骨折（1979年Schatzker胫骨平台骨折分型，强调内外侧骨折）；
②矢状面胫骨平台骨折（2009年Luo胫骨平台骨折分型，引入后柱骨折）；
③屈曲内翻骨折脱位型骨折（累及胫骨平台后外侧柱的Schatzker Ⅳ型骨折）；
④过伸内翻型双髁骨折（2016年，Firoozabadi首先报道）[1]；
⑤过伸内翻型单髁骨折（可累及后外侧复合体损伤）[2]
……
胫骨平台骨折谱不断变异，迫使医生不断认知。
二、过伸性胫骨平台骨折定义、创伤机制
过伸性胫骨平台骨折是膝关节在过伸位(＜0°)受到直接外力或间接外力作用下发生的骨折；膝关节受伤时的体位，膝关节屈曲大于30° 为屈曲位，膝关节屈曲0～30° 为伸直位，膝关节屈曲小于0° 为过伸位[3]；直接外力是指足部着地不动，来自前方的外力直接作用于胫骨平台，间接外力是指膝关节在过伸状态下，前方受到纵向的压应力，后方受到牵张应力，直接外力或间接外力时膝关节可位于内翻位、中立位或外翻位，进而产生了不同类型的过伸骨折。常见的过伸骨折类型是过伸内翻型双髁骨折和过伸内翻型单髁骨折。
三、过伸内翻型双髁骨折流病、影像学特点
过伸型双髁骨折占所有双髁骨折的不到20%[4]，过伸型双髁骨折有不同的分类，按照冠状面有无内外翻分为过伸内翻型、单纯过伸型（冠状面无内外翻畸形）和过伸外翻型[4]，以过伸内翻型双髁骨折为多；按照矢状位胫骨平台后侧皮质有无骨折以及移位程度分为：1度单纯中央前区损伤、2度中央前区损伤＋后壁损伤无移位、3度中央前区损伤＋后壁损伤有移位[5]。过伸型双髁骨折见于低能量和高能量损伤。过伸内翻型双髁骨折中伴随腘动脉损伤、腓总神经损伤、骨筋膜室综合征的发生率分别是12%、16%和12%[1]。
过伸内翻型双髁骨折影像学特点是[1]：1.侧位或矢状面上胫骨平台后倾角消失或反倾，胫骨平台后倾角正常值是 8～12°。后倾角的功能是①保持膝关节稳定，与股骨髁后滚运动相匹配。 ②减少行走或跑步过程中肌肉做功能耗，人膝关节以前行为主，用力时适当的后倾可以防止膝关节过伸，从而降低肌肉做功效率。2.后侧皮质张力性骨折。3.前侧皮质压缩性骨折；胫骨平台后倾角减小或前倾畸形（胫骨平台后倾角正常值是8～12°）。4. 正位或冠状面上胫骨平台双髁骨折，呈内翻畸形。
四、手术
采用分部延期（staged treatment）切开复位内固定治疗，即先以跨膝关节的外固定架维持，待软组织条件允许后切开复位内固定治疗。
（一）体位：仰卧位。
（二）入路： 1. 前外侧和后内侧双切口：适用于胫骨后方皮质（后壁）移位＞2 mm，需要复位和固定。后内侧切口直视下显露、复位、固定胫骨平台后侧皮质张力骨折，同时复位胫骨平台前内侧压缩骨折，放置前内侧支撑接骨板[1]。2. 前外侧和前内侧双切口适用于胫骨后方皮质（后壁）移位≤2 mm，不需要复位和固定；两切口皮桥大于7 cm[6]；或者选择前方中线切口[7]。
（三）复位和固定步骤
过伸内翻型双髁骨折复位的重点是恢复胫骨平台后倾角和复位骨折的平台前缘（anterior rim）。
1. 首先经后内侧切口，在鹅足肌腱的后方，解剖复位和柔性内固定后侧张力性骨折。
①因为后侧张力性骨折属于简单骨折，通过骨皮质尖齿的对合，易于获得解剖复位。②后侧张力性骨折解剖复位后，采用柔性内固定物（flexible implants）（如1/3管状板或自前下斜向后上的3.5 mm长螺钉固定），给以柔性内固定（flexible fixation）。③后侧张力性骨折解剖复位并柔性内固定，为下一步从前方抬高前侧压缩骨折恢复后倾角提供相对稳定和允许轻微修正的后方骨皮质铰链基准，避免抬高前侧压缩骨折块时继发后侧骨折的平移畸形（translational malalignment）。
2. 在鹅足肌腱的前方，显露塌陷的前内侧骨折块，纠正前倾畸形，复位方法如下：
①体位复位法：膝关节屈曲60～90°位有助于间接复位。②牵开器辅助复位：放置牵开器（universal distractor）有助于复位并维持复位[8]。③多枚克氏针复位法：多枚克氏针平行于关节面自前向后置入近端骨折块，通过抬起克氏针来抬高前方骨折块以恢复后倾，再将克氏针固定在后侧骨皮质上。④宽剥离子、骨刀或椎板撑开器复位法：用宽剥离子、骨刀或椎板撑开器（laminar spreader）进一步抬高前方压缩骨折块以恢复后倾角；使用较宽的复位器械进行复位以减少对骨质的压缩，避免骨折进一步粉碎。⑤接骨板复位法：胫骨近端内侧解剖接骨板（非锁定或锁定）的头端平行于胫骨平台关节面放置，尾端偏后倾斜放置，用螺钉将接骨板固定于近关节面的骨折端，之后把接骨板尾端逐渐旋向前方的胫骨干，接骨板头端连同被固定的近端骨折块逐渐向后旋转，进一步恢复后倾角。
3. 临时固定和永久固定
①骨折复位后，克氏针临时固定。②胫骨平台前方骨缺损超过1cm，难以获得稳定的临时固定，需先用移植物填充（三皮质髂骨、异体腓骨或脊柱笼）。③接骨板置于胫骨前内侧面，最好选择锁定接骨板，以维持骨折复位减少前倾或内翻畸形。胫骨平台内侧接骨板一般设计为内侧放置，不适合于前内侧放置，若置于前内侧，塑形时不要破坏最近排的锁定孔；前内侧骨缺损区植骨后内侧接骨板可以置于胫骨平台内侧面；此外，小型接骨板易于塑形并置于胫骨平台前内侧面起到支撑固定作用。
4. 作前外侧切口，进行前外侧平台的复位与固定。
5. 胫骨平台前缘（anterior rim）骨折；边缘接骨板固定以包容骨皮质，外侧接骨板排钉位于边缘接骨板排钉下方，以获得更好支撑。边缘接骨板可以采用小型接骨板塑形成胫骨平台前缘轮廓后植入。
五、术后处理
膝关节制动7～10天允许切口愈合，之后膝关节不负重活动10～12周；如果胫骨结节骨折并给以内固定，术后膝关节制动3～4周后开始屈膝锻炼[4]；术后3个月内进行非负重功能锻炼，之后开始逐步负重锻炼。
参考文献
[1] Firoozabadi R, Schneidkraut J, Beingessner D, et al. Hyperextension varus bicondylar tibial plateau fracture pattern: diagnosis and treatment strategies. J Orthop Trauma, 2016, 30(5): e152-e157.
[2] Tomás-Hernández J, Monyart JM, Serra JT, et al. Large fracture of the anteromedial tibial plateau with isolated posterolateral knee corner injury: case series of an often missed unusual injury pattern. Injury, 2016, 47 Suppl 3: S35-S40.
[3] Zhang S, Hu S, Du S, et al. [Research progress on hyperextension tibial plateau fractures]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 2018, 32(4):495-500.
[4] Gonzalez LJ, Lott A, Konda S, et al. The hyperextension tibial plateau fracture pattern: a predictor of poor outcome. J Orthop Trauma, 2017, 31(11): e369-e374.
[5] Yao X, Hu M, Liu H, et al. Classification and morphology of hyperextension tibial plateau fracture. Int Orthop, 2022, 46(10):2373-2383.
[6] Wu K, Huang J, Lin J, et al. Diagnosis and Treatment of Anterior Tibial Plateau Fracture-Dislocation: A Case Series and Literature Review. J Knee Surg, 2017, 30(2):114-120.
[7] Zeng M, Zhu Y, Lin Z, et al. Modified anterior midline approach to treat hyperextension bicondylar tibial plateau fractures: Surgical technique and clinical experience with 18 cases. Knee, 2021, 32:1-8.
[8] Jung J, Haratian A, Bernstein M, et al. Techniques for management of hyperextension bicondylar tibial plateau fractures. Injury, 2021, 52(4):1069-1073.
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