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在进行胫骨远端骨折的治疗方案选择时，对伴有严重软组织损伤的骨折来说外固定可以作为临时固定。今天，就来了解一下胫骨远端骨折外固定的手术技巧。
适应证
对伴有严重软组织损伤的骨折，如开放骨折或明显的软组织肿胀的闭合骨折进行“损伤控制”临时固定。
对污染、感染的骨折，或伴有严重软组织损伤的骨折的最终治疗。
检查/影像
软组织状况：①开放伤口；②严重的软组织挫伤、软组织肿胀。
检查神经血管情况并认真记录。
胫骨的正位和侧位X线片，以及踝关节的正位、侧位和踝穴位相。
A：胫骨的正位X线片；
B：胫骨的侧位X线片；
C：踝关节X线片
如果怀疑有关节内骨折，应对胫骨穹窿进行CT扫描。
外科解剖
根据不同水平的横断面定义出外固定针置入的解剖“安全区”。
胫骨近端干骺端处提供了220°范围的可置入外固定针的前侧弧形安全区。
胫骨的其他部位提供了120°~140°范围的前内侧安全入针区域。
▲ 示意图
手术技巧
体位
全麻较好
患者仰卧于可透X线的手术床上，并在患肢下方放置其他如垫子或架子等协助维持体位的东西。
▲ 患者体位
应用止血带，并将患肢消毒、铺单。
局麻可能影响对术后骨筋膜室综合征的评估。
同侧臀下放垫可以向内旋转患肢，而避免其过度外旋。
入路/显露
绝大多数情况下，在胫骨，跟骨，以及第一跖骨处做小切口以便置入外固定针。
▲ 手术图片
腓骨骨折从可触及的外侧皮下缘显露固定更方便。
▲ 示意图
累及关节的胫骨穹窿骨折，可以经皮固定。如果软组织条件允许，而且的确必要时，可以应用正规的前外侧入路或内侧入路进行固定。
如果外固定仅作为临时固定措施，计划放置外固定针的进针点应远离最终的板钉固定区域，以防止软组织污染。
尽早固定腓骨和关节内骨折块，有助于随后的确定性固定。
注意事项
警惕随后的确定性固定手术区域的外固定针针道，因为污染的组织将不可避免的导致术后并发症。
伴有软组织明显肿胀的正规的前外侧或内侧入路，也可导致严重的伤口愈合方面的并发症。
腓骨骨折的复位和固定
只要软组织条件允许，首先处理腓骨骨折。
应用腓骨外侧切口复位和固定腓骨骨折，一般应用3.5mm拉力螺钉和3.5mm l/3管型板固定，或3.5mm LCDC板和螺钉固定。
▲ 手术图片
要点：腓骨获得解剖复位和固定后，可作为恢复胫骨的长度以及纠正胫骨骨折旋转畸形的标准。
注意事项
明显的软组织肿胀或严重的开放伤口也可能妨碍腓骨的一期固定。
谨防固定近端腓骨骨折，并小心损伤腓浅神经近端。
胫骨骨折：复位和内固定
对于胫骨穹窿的关节内骨折应当通过胫骨远端的前外侧入路或内侧入路在直视下进行复位，或者是在透视下进行间接的手法复位。
▲ 手术图片
在打入拉力螺钉时，应先将骨折块以克氏针固定。
要点：早期的关节内骨折的复位和固定可使二期确定性固定时应用微创术技术并有更大的灵活性。
注意事项：软组织条件不好如明显的肿胀或严重的软组织损伤可能妨碍关节内骨折块的早期固定。
胫骨骨折：跨关节外固定
可应用跨关节的外固定架。
▲ 手术图片
按照二期确定性固定方法的要求，在骨折近端的胫骨的内侧面或前外侧面，经皮或者是小切口打入2枚5mm半螺纹外固定针。
先钝性分离至骨面，然后以软组织保护套筒保护好周围组织，接着经套筒钻孔、攻丝、并打入螺钉。
骨折远端的外固定针可以放置在胫骨远端骨折块、跟骨和第一跖骨、或距骨颈等处。
经跟骨外固定针应从内侧向外侧放置在跟骨结节处，以防止损伤内侧的神经血管结构。
第一跖骨外固定针应放置在第一跖骨基底的前内侧面。
有时可选择经跗骨窦切口在距骨颈前外侧放置外固定针。
然后通过术中透视进行胫骨远端的复位和和调整力线，并组装外固定架。
调整外固定架时，应松开连接夹，进行纵向牵引，并在透视下进行轻柔的手法复位以调整骨折块的位置。然后术者维持位置，由助手拧紧连接夹。
要点
如果外固定不是确定性治疗，在手术计划时应使外固定针针道远离确定性固定区域，不要污染将来的术野。
可通过增加每一个骨折端的固定针的间距、增加针的直径、增加固定针和连接支撑杆的数量、跨越踝关节增加固定点以及增加固定平面或应用环形外固定架来增加外固定的稳定性。
注意事项：应通过前后位相和侧位相保证充分的纠正力线。
胫骨骨折：非跨关节外固定架
有时可选择应用不跨关节的外固定架。
如果胫骨远端骨折块足够大并能容纳半螺纹外固定针打入时，可应用一个简单的外固定架。
对于干骺端骨折块较小的患者来说，近端采用半螺纹外固定针、远端采用精细的克氏针组成混合外固定架，作为一种临时的或确定性的治疗技术是有用的。
对于软组织污染的骨折采用非跨关节外固定架时应小心。通常必须去除这些污染组织、进行针道清创、并石膏固定肢体直至伤口愈合良好，然后才能进行确定性固定。
术后护理和预后
术后，伤口敷料包扎，并将小腿以大量无菌敷料包扎起来。
患者一直保持在非负重状态，直到确定性治疗时，或者是影像学提示骨折有足够的稳定性时。
采用髓内固定装置的确定性治疗应考虑在伤后7~14天以前进行，以最大程度的降低外固定针道处细菌聚集增殖或感染的风险，因为这可以髓腔内脓毒症。
采用板钉结构的确定性治疗可以在任何时间进行，只要能获得适当的力线、纠正旋转畸形、并保证关节面的平整。
确定性固定的理想时间应当是术后10~21天，并且取决于足够好的软组织条件。
以外固定架作为确定性治疗要求该装置能保持原位8~12周，直至影像学提示骨折有愈合迹象时。
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