很多朋友想看理赔案例，或者说对保险理赔的部分有担心。
我顶着锅盖冒死说一句大实话：保险理赔案例的借鉴意义特别小。
因为理赔涉及的因素特别多，出险时间、保额大小、争议的原因，任何一个细节都有可能影响到理赔结果。
比如某个case，明明是可以做出拒赔的判定，但是因为金额不高，并且是某个渠道第一个理赔案例，保险公司通融理赔有没有可能？太有了。
但是，同样的情况，放到另外一个渠道，有没有可能不赔？也太有了。
具体的案例在这里：
有能明确的规律或者概率吗？对不起，没有。
谁敢给保证？到时候保险公司不赔，找谁要钱？
很多人会这么问：我是这样那样xxx的情况，请问未来会有可能拒赔吗／请问能保证理赔没问题吗？
这种问题，谁也给不了你确切答案。就算问到理赔部门也没用。顶多告诉你，机会比较大或小。
越资深的从业人员，越到这种问题，越不敢把话说死。
理赔和核保一样，不真的走到流程的那一步，结论就是个「薛定谔的猫」。
我们能做的，就是尽可能在投保前端，降低减少风险的因素。
大家看到这里，先不要着急喷「保险就是骗人的」。只要按规则来，做好如实告知，是涉及不到我上面说的那些问题的，大概率也是OK的。
我所指的，往往是那些在理赔时出现比较大的争议，要诉诸法律的case。
我之前在【两年不可抗辩条款真的是免死金牌吗？】里分析过一个案例，今天再分析一个吧。
都是中国裁判文书网里随便搜的。
但是，有句话一定要提前说：
你查到某个判决是这样的，也不代表同样的情况会得到同样的判决。
英美法系才会援用判例，大陆法系根本不会care以前类似的案例怎么判的。
各地法院很有可能会给出截然相反的判决。就连同一法律条款的司法解释，各地高院都可能不一样。
看单个案例是得不出任何结论的。
有一点是可以肯定的。
在大陆，保险理赔纠纷走法律程序，保险公司才是弱势群体。
很多判决在一般人看来偏颇的简直不像样儿。
我在文书网输入「理赔」「如实告知」「xx人寿」三个关键词，随便找了个案例。
文书写得比较干巴巴，我稍微整理简化了一下，大家凑合看。
【人物】
罗刚（男）和周绵（女）是夫妻关系。
妻子作为投保人给丈夫投保，丈夫是被保险人。
【案件过程】
2016年4月26日，周绵在xx人寿自贡公司处投保主险xx福，附加一堆附加险。
投保时保险公司出具的询问事项，在询问「疾病史」和「饮酒情况」时，周绵均填写「否」。
xx人寿自贡公司予以承保，合同生效期为2016年4月26日。
合同约定：
生存保险金受益人为罗刚，身故保险金受益人为罗某，身故保险金的基本保险金额和保险金额均为15万元。
投保人周绵正常交了第一年和第二年的保费。
2016年5月11日至2017年6月16日期间，被保险人罗刚九次在自贡市第一人民医院进行住院治疗。
2017年6月16日，被保险人罗刚因病身故。
xx人寿在理赔调查中发现，罗刚投保后先后九次住院，在2016年5月11日的病历中，患者主诉：
20+年前，患者体检发现「HBV感染」（HBV即乙肝病毒），肝功正常，无不适，未予诊治。
此后患者无不适，未定期检查，未治疗。
还有「饮酒嗜好，嗜白酒4年，每日500克」的陈述。
xx人寿以「投保人并未履行如实告知义务，且未履行告知义务与保险事故有直接的因果关系」拒赔。
投保人上诉。一审xx人寿败诉；申请二审，又败诉；向四川省高级法院申请再审，直接被驳回申请。
【驳回理由】（重点部分来了）：
法院认为，询问情况证据产生于周绵投保时，病历证据产生于周绵投保以后。
虽然周绵与罗刚系夫妻关系，但上述证据不能证明2016年4月26日周绵在投保时或之前知道罗刚曾有「HBV感染」的情况。
因此，周绵在投保时不属于未履行「如实告知」义务的情形。
对于xx人寿自贡公司提供的人身保险投保书、电子投保申请确认书，业务员证言等证据，只能证明周绵投保的过程；
《法医学文证审查意见书》只能证明罗刚死亡的原因，均不能证明周绵在投保时未履行「如实告知」的义务。
惊不惊喜？意不意外？在星球里发完了，小伙伴说：
———— 我认为，这个case，关键在于：
1、保险公司拿到的证据是病历上的「自述」，而不是具体的诊断病例。
2、含自述的病例是发生在投保以后。
3、如实告知的是投保人，健康有问题的是被保险人，无法证明投保人对被保险人健康的知情。
保险公司拒赔的理由是「未如实告知」，但是法院认为「你提供的证据，证明不了人家未如实告知，因为你没法证明人家知道。」
败诉的点就在这里。
生动体现了 如实告知是「有限告知」的概念。
所以说，保险公司想要拒赔，需要非常有力且直接的证据才能过得了法院这一关。
这里有一点很有意思，明明投保人和被保险人都是成年人，按理说，在线下买长期险，应该是双方都到场签字，这样如实告知的部分也应该由被保险人自己来完成。文书中完全没有提到。
各地的监管对签单的要求并不同步，我以前工作的城市，全国监管最严，在银行谈客户的全过程都是有录像的。但四川具体什么要求我也不是太清楚
所以说监管的很多规定，不但保护消费者，也保护保险公司。
现在线上这部分和线下还是有很大的区别，不要求双录，也没要求签字，但是有回访电话。其实更大的风险在保险公司那一方。
还是这也是为什么很多线上产品的风控做得比较严，就怕出现太多逆选择啊。
最后再强调一次，这个案例没有借鉴意义！还是要如实告知！
就算最后赢了，这个case，2017年6月被保险人身故，官司一直打到2019年2月。时间精力也是消耗啊。
如果没身故，而是等钱治病，岂不是更加被动？
还是尽量不要走到这一步的好啊。
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