糖尿病患者如何避免糖尿病肾病发生？哪些降糖药物有减重作用？专家这样说！

导读

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症，同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。至于糖尿病肾病的发病机制，一般认为与高血糖、高血压、脂质代谢紊乱、吸烟以及高蛋白饮食等多种危险因素有关。迄今为止，糖尿病肾病没有特效治疗，重在预防，强调早期干预，那怎么做呢？在本期健康之初《名医专访》特别邀请了南方医科大学珠江医院内分泌科孙嘉主任就相关问题进行科普，以下是详细内容。

本期专家

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Doctor Kang

肥胖型糖尿病患者如何降糖又减重？有何药物可以使用？

孙主任

我们特别关注很多糖友们的体重，像这种很肥胖的患者他的血糖其实不太好控制，而在2019年一个DiRECT研究显示，像新发的糖尿病患者，如果他的体重能够减轻15公斤左右，甚至他的血糖可以逆转到正常。所以在临床上我们非常关注这些体重超重或肥胖的患者，能够将他们血糖降下来的同时又改善体重，这才是我们优选的第一方案。那么目前来讲，在临床上像二甲双胍、SGLT-2抑制剂，还有一些新药GLP-1受体激动剂，这些都是医师们特别喜欢给患者优先去选择的。

因为它们不仅能够控制血糖，而且还有很好的减重作用。那比如说二甲双胍，其实它是我们的一线老药，很多患者可能上来就会用，它可能会有一定的胃肠道副作用，但它减重效果是不错的。那么另外两个新药像SGLT-2抑制剂这类的话，它主要的作用是将糖分从小便当中排出去，糖分出去了，能量也就出去了，体重就会下降。那么还有一类药GLP-1受体激动剂，这类药在国外本身就是当做减肥的药物，只不过它在中国没有拿到适应症。

但是它作为一种降糖药物，我们会观察到很多患者在使用的话，像每个月4、5斤这样减下来的是非常多的。所以碰到那些超重和肥胖的患者，我们也会选择GLP-1受体激动剂。它的作用机制特别多，可以抑制我们的食欲，因为我们很多糖友胃口太好了，就是喜欢吃肉，像北方人的话面食也吃的特别多。那有的时候我们临床的医生说：哎呀，你控制下饮食！实际上控制饮食特别难，病人都点头，但是回家以后该怎么吃怎么吃。我们就给他用了这种GLP-1受体激动剂以后，会发现这个患者的食欲会受到了一定的控制，他食量就慢慢减少了。

另外这个药它也会针对胃肠道的蠕动和饱胀感，所以这些病人的体重很明显都能够减得下来。那么在临床上比如说刚才讲到这三种药，其实这三种药可以分别单用，也可以相互联用。那么相互联用的机制主要就是看他们的血糖，患者如果能够一个药就能降了血糖的话，我就不会用两个药；那两个药不行的话，你可以再加第三个药。那么刚才这三类来讲的话，算是我们现在既能降糖又能减重的非常好的一些药物。

Doctor Kang

糖尿病肾病的危险因素及预防措施有哪些？

孙主任

首先我们要先考虑为什么会有糖尿病肾病？糖尿病肾病实际是我们糖尿病最常见的一种微血管并发症，那么这个微血管并发症的主要原因还是因为血糖控制不好。前期如果他的血糖控制好，是完全有可能避免发展到糖尿病微血管病变的情况，也就是糖尿病肾病。因为肾脏的话可能受到的一些影响因素很多，除了血糖还有血压。我们看到很多的糖尿病患者，其实他还是会伴随着高血压、高血脂这种情况。

那么如果血压没有控制好，比如说他的血压持续在130以上，这种情况的话可能也对他的肾脏有所影响。那么在诸多的因素下，血糖没有控制好，加上血压没有控制好，而且这个人也有肥胖的情况，这些加在一起可能就会加速他出现糖尿病肾病的进展。

那么我们来预防糖尿病肾病最主要的是要控制好他的血糖。如果说新发的糖尿病，早期来讲控制的越严格越好，空腹血糖在6以下、餐后血糖在8以下是最好的，糖化血红蛋白也要尽可能在7%以下。关于血压方面的话，如果这个患者没有脑梗的情况下我们是希望他的血压能够控制在120/80以下。那么如果说相对有一些病程比较久的患者，而且已经有脑梗的情况，他的血压可以放松在130-140之间。当然血压越高对于肾脏的损伤也是越大的，我们要关注好这些点。

如果患者早期可能会有糖尿病肾病，最开始的时候他的肌酐是正常的，但是最初的表现是尿微量白蛋白有轻度的升高，这时其实是可逆的。比如说我们把他的血糖再控制严格一点，血压控制严格一点。另外在临床上我们选择一些对肾脏有明确保护的降糖药物，比如说：SGLT-2受体抑制剂，这类药物用上去以后的话会明显减少尿蛋白的发生。另外降压药的话，我们会优先选择ARB、ACEI这类的降压药物，也是对肾脏有明显保护的。

那么当发展到后期的时候，可能还是要限制患者尽量少服用高蛋白，特别是植物蛋白质：像豆浆、大豆、黄豆这类的豆制品我们都不建议患者去服用。

Doctor Kang

老年人糖尿病与睡眠障碍之间的关系？

孙主任

其实大家都不知道，如果说睡的不好第二天早上你的血糖可能会偏高，但是国外研究确实也有这样方面的报道。那很多老人家他确实是睡眠睡的不踏实，他容易醒，这种情况其实也和我们的节律相关。睡觉睡得不好的话，其实会影响到我们机体很多代谢的指标。在夜间的时候我们体内有很多的激素，包括生长激素、糖质激素、皮质醇这些都是在夜间凌晨分泌的高峰，它们都具有胰岛素拮抗的作用。所以说如果当睡眠睡得不好的时候，我们其实会影响到机体的这些节律。

因此有一些老人家休息不好的情况下可能就会发现第二天早上的血糖会偏高，特别是我们临床常说的一种叫做黎明现象：黎明现象就是专门指凌晨四点钟到八点钟这个时段的血糖会异常的升高，它的异常升高就跟我刚才提到的这些凌晨分泌的激素升高有关系。那可想而知，如果说睡眠不好的情况下，可能就会影响这些激素。老人家如果休息不好的话，我们并不排斥让他们去服用一些睡眠的药物，因为有的时候就是把这个睡眠改善后对他整体的状态和代谢情况都会有一定的改善。

Doctor Kang

血管紧张素Ⅱ对胰岛分泌功能到底有没有影响呢？

孙主任

其实这个作用是因为我们知道血管紧张素Ⅱ的受体一般可以分布在血管上，而胰岛其实也是一个富含有微血管的一个小小的组织。那么在它的组织上，我先前的研究当中其实有发现在胰岛上也是有高表达血管紧张素2的受体。因此的话这个激素是反作用于胰岛细胞，而胰岛细胞正是我们分泌胰岛素的一个关键的组织。

那么这种情况的话其实它是一个相互作用：比如说早期的时候可能血糖控制不太好，那么他的这个血糖偏高，然后会引起血压的情况又反作用于我们的胰岛细胞，胰岛细胞上又会出现一些微血管，微血管障碍以后可能也受到了血管紧张素Ⅱ的调控，那么它就会成一个互为因果的关系。

血管紧张素Ⅱ像我们一般临床上使用一些药物，比如说：ARB。大家都知道它可能会是调控血压的一个作用，但事实上它对于整个机体的血管也是有一定的帮助。当然这个血管紧张素Ⅱ对于胰岛细胞的作用还是基于微血管障碍。那么还是说前期要把血糖控制好，尽量不要到后期出现一个微血管的病变，那么只会越来越加深病理生理的过程。

总结

1、对于体重超重或肥胖的糖尿病患者，血糖降下来的同时又改善体重，是临床优选的第一方案；在临床上，二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等都是既有降糖又有减重作用的降糖药物；

2、糖尿病肾病是糖尿病最常见的一种微血管并发症之一，主要原因还是因为血糖控制不好，前期如果控制好血糖，是完全有可能避免发展到糖尿病肾病的；

3、人机体内有很多的激素包括生长激素、糖质激素、皮质醇，它们都具有胰岛素拮抗的作用，都是在夜间凌晨分泌会有一个高峰。睡眠质量影响血糖的原因可能和这几种激素有关；

4、血管紧张素Ⅱ对于胰岛细胞的作用还是基于微血管障碍，前期把血糖控制好，尽量不要到后期出现微血管的病变。