分分钟致命的急性肺栓塞，5大类抗凝药怎么选？怎么用？

出现休克或持续性低血压者为高危；对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，根据PESI或简化版PESI，区分中危和低危。根据是否有右室功能障碍及心肌损伤生物标记物异常，将中危者再分为中高危或中低危（表1）。

表1 急性肺栓塞早期死亡风险分层

抗凝治疗

1、抗凝治疗适应证

（1）所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外），且无抗凝禁忌者，立即开始抗凝治疗。

（2）对高度或中度急性肺栓塞临床可能性者，在等待诊断结果的同时给予抗凝治疗。

（3）亚段肺栓塞，且无下肢近端深静脉血栓（DVT）者，伴静脉血栓栓塞症（VTE）再发低风险者，建议临床观察；对亚段肺栓塞伴VTE再发高风险者，建议抗凝治疗。

2、抗凝药物选择

所有需要抗凝治疗的肺栓塞患者中，至少需要抗凝治疗3个月，目前传统的抗凝治疗即及时给予肠道外抗凝药（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），并尽早给予维生素K拮抗剂（VKA），通常需要重叠治疗5天以上。当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0~3.0），并持续2天以上时，停用肠道外抗凝药。

在某些情况下，新型口服抗凝药（NOAC）可替代传统的抗凝治疗。多数低中危患者，可考虑利伐沙班、达比加群作为替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用，或在应用肠道外抗凝药物1~2天后开始应用，但需要在前3周增加药物剂量。而在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药。

（1）对高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素抗凝。

（2）对大多数中低危肺栓塞患者，推荐低分子肝素或磺达肝癸钠抗凝。

（3）对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用达比加群（150 mg每天两次，对80岁以上或使用维拉帕米者，剂量110 mg每天两次），替代VKA治疗，联合胃肠外抗凝。

（4）对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15 mg每天两次，持续治疗3周后改为20 mg每天一次），替代胃肠外抗凝序贯VKA治疗。

（5）对有严重肾功能不全的肺栓塞患者，不推荐NOAC。

（6）对肺栓塞不合并恶性肿瘤，且适用NOAC者，长期（3个月）抗凝推荐应用使用达比加群、利伐沙班。

（7）对肺栓塞合并恶性肿瘤者，推荐应用低分子肝素作为长期抗凝药。

3、抗凝药物使用剂量

（1）普通肝素

首先给予负荷剂量2000~5000 IU或80 IU/kg普通肝素静脉注射，继之以18 IU/（kg·h）持续静脉滴注。在初始24小时内需每4~6小时测定一次活化的部分凝血酶原时间（APTT），并据此调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定一次APTT，使其尽快达到并维持在正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定一次APTT。

应用普通肝素可能引起血小板减少症（HIT），在使用第3~5天必须复查血小板数量。如果需要较长时间使用普通肝素，要在第7~10天、第14天复查血小板计数。普通肝素使用2周后，较少出现HIT。

（2）低分子肝素

低分子肝素按体重给药，无须监测，但在孕期应定期监测Xa因子活性。

（3）磺达肝癸钠

体重<50 kg者，磺达肝癸钠5 mg每天一次；体重50~100 kg者，7.5 mg每天一次；体重超过100 kg者，10 mg每天一次。

（4）VKA

华法林的初始剂量为1~3 mg，老年、肝功能受损、慢性心衰及高出血风险者，初始剂量还可以适当减低。应尽早给予口服抗凝药，最好与胃肠外抗凝药同日，通常需重叠治疗5天以上；当INR达到目标范围（2.0~3.0）并维持2天以上，可停用普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠。

（5）NOAC

多数低中危患者，可考虑利伐沙班、达比加群作为替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用，或在应用肠道外抗凝药物1~2天后开始应用，但需要在前3周增加药物剂量。而在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药。