另，虽然是4月1日发文，但绝非愚人节玩笑哦。
自体动静脉内瘘建立之后，最早多久可以启用？
这个问题，对于广大血液透析从业者来说，似乎并不是什么太大的问题。原因很简单：各个指南以及中国的专家共识早已给出了所谓的“标准答案”。
去年发布的欧洲内瘘围术期指南（点击蓝色字体文字可直接跳转到相关文章）里，对此问题是如此建议的：
自体动静脉内瘘
6.1. 对于需要血液透析的成人，我们建议其自体动静脉内瘘可在建立4周后，通过临床检查判断可用于穿刺时进行首次穿刺。（2C）
6.2. 对于需要血液透析的成人，我们推荐反对在建立自体动静脉内瘘2周之内进行穿刺。（1B）
6.3. 对于需要血液透析的成人，我们建议反对在建立自体动静脉内瘘2-4周内进行穿刺，除非提前进行穿刺可避免中心静脉导管的置管。（2C）
其他一些国外通路指南对此问题也分别做出了各自的建议，比如：
日本的JSDT 2015通路指南建议：
自体AVF可在手术后2周以后进行穿刺（2C）；
2018年发表的欧洲血管外科协会血管通路指南（ESVS）建议：
AVF应于术后4-6周开始穿刺......（IIa-B），
术后2周内通常不建议进行穿刺，（III-C），
特定情况下，可考虑术后2-4周内，在严密监测情况下进行穿刺。（IIIb-B）
西班牙血管通路指南（GEMAV） 2015建议：
推荐自体AVF在术后2周内不进行穿刺，何时开始可以穿刺应基于患者的具体情况决定。
而2019年出版的《中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）》里，对此问题是做如下推荐的：
吊诡的是，新出版的美国KDOQI通路指南2019更新对此问题却没有明确的建议。
不过，通过上述各个指南或共识的描述，我们大体上可以得出几个时间截点：一是术后2周，二是术后4-6周，第三就是术后8-12周。
通常认为，刚刚建立2周之内的自体内瘘尚处于成长期间，尚未达到成熟标准。即使通过超声检查，其三项指标能够达到所谓的成熟内瘘标准，即静脉内经＞6mm（国内标准5mm），自然流量＞600ml/min（国内标准500ml/min）以及距皮下深度＜6mm，但通常还是不建议过早启用的。
理由主要包括：
虽然部分内瘘流量足够，但由于静脉管壁尚未完成增生增厚的过程，穿刺失败的概率要明显高于成熟内瘘；
此外，由于管壁与皮下组织之间尚未形成坚韧的结缔组织增生，所以，穿刺后发生局部血肿，甚至假性动脉瘤等严重并发症的概率也明显高于成熟内瘘。
因此，内瘘建立之后至少要等一个月（四周），即使着急，最好也要等半个月（2周）之后再开始穿刺，基本上是放之四海而皆准的共识。
根据上述描述，可以推论，各大指南不建议早期启用内瘘主要是出于两方面考虑：
一是刚刚建立的内瘘或许尚不符合所谓的“成熟”标准，或不能满足临床透析中血泵速之最低需求；
另一方面，则是出于安全性方面的考虑：动辄出血、血肿，甚至压迫内瘘导致狭窄闭塞，很容易吓跑医生护士的。
不过，凡事都有例外。
临床上，有部分患者的血管自然条件非常之好，术前检查，自然状态下静脉管径就可达到3-4mm，动脉触诊搏动良好。对于此部分患者，建立完内瘘之后，即刻即可达到很好的流量。
那么，内瘘建立之后即刻或者24小时之内，内瘘流量到底能达到多少呢？
石家庄张丽红团队早在2017年的一项研究发现，术后24小时后，内瘘流量平均可达到540ml/min，很显然，这个数字是符合我国556的成熟标准的。
图片来源：徐元恺,甄景琴,张文云,段青青,张丽红 前臂腕部自体动静脉内瘘建立后的动脉重构研究 中华血管外科杂志 2017 年 8 月第 2 卷第 3 期
所以，内瘘建立后极早期，动静脉系统就已经发生了快速的结构重构。有人把这种重构叫做“急性重构”，而与之相对应的，发生在术后24小时以后的重构，则被命名为“结构重构”。
通过以上文献，可以判断，其实，对于自体血管条件比较好的患者来说，术后即刻，内瘘流量就已经基本达到或接近我们所谓的“成熟”标准了，因此，第一方面的顾虑理应不成问题。
那么，第二方面，也就是安全性方面呢？我们是否有能力最大限度上规避出血性并发症的发生呢？
有。
在这方面，近几年以来，其实最主要的是超声在血管通路中的应用越来越广泛，其中重要一条就是超声实时引导下的穿刺。在超声的引导下，针尖进入血管的过程全程可视，可以保证针尖位于管腔真腔内，从而避免发生穿破侧壁、后壁等问题。
凡尔赛一下：如图所示，我们一家小作坊式的中心已经配备有三台不同型号的超声了
另外，还有一种情况是：由于刚刚建立的内瘘静脉尚未完成管壁增厚的进程，所以，一旦穿刺钢针稍微一活动，其与血管的接触就不是一个点了，很可能被划伤，成为一条线。类似情况，临床上其实也时有发生的。
有无办法减少这种概率呢？
有的。那就是透析专用的套管针，近些年来也越来越多地在临床上使用了。
这是我中心采购的日本进口的透析专用套管针
与传统的钢针不同，套管针穿刺成功之后，在体内存留的不是坚硬的钢管结构，而是不同塑料材料的软管结构，因此，发生划伤的可能性更小，进而发生出血性并发症的可能性也就更小一些。
综合以上分析，似乎之前各大指南对2周以内穿刺的禁忌似乎都是有可能得到解决的，那就是：
充分评估内瘘流量的基础之上，超声引导下精准穿刺，避免出血性并发症的发生。
从2020年8月起，我中心开始尝试着对于部分内瘘建立术后患者，根据病情极早期地启用内瘘，部分患者甚至术后即刻启用，目前已经累积了8例患者的资料，总体来看，结果是可以接受的。请看下表：
接下来，我们从中选取一个具有代表性的病例分享如下：
男性，78岁，因面及双下肢水肿，呼吸困难一个月于2020年5月在某院住院，确诊为ANCA相关性血管炎导致的肾损伤，并开始血液透析治疗，同时，给予激素+环磷酰胺治疗。血管通路为右颈内静脉TCC（NTC更换为TCC）。
患者2020年6月转入我中心继续接受充分正规的血液透析治疗，血管通路仍选择为右颈内静脉TCC。自2020年8月起，患者TCC偶发失功，给予“尿激酶”溶栓等治疗措施有效。建议患者建立自体动静脉内瘘或其他长期血管通路做为替代，患者未接受。
2020年10月5日，周一，患者透析中出现寒战发热症状，诊断导管相关性血流感染（CRBSI）。
10月7日，周三，建议患者股静脉置管，被拒绝，查看左前臂血管条件较好（具体如下图），或可建立内瘘后直接穿刺，遂建议患者行左前臂AVF成形术，同意。
当天上午行左前臂手腕部标准位置头静脉-桡动脉动静脉内瘘成形术，术式为端侧吻合。术前评估手腕部桡动脉内径2.5mm，头静脉内径（自然状态）2.8mm，（束臂）3.5mm。手术过程顺利，术后可触及明显震颤。即刻测量桡动脉内径2.8mm，头静脉内径4.3mm，肱动脉流量450ml/min。
术中情况，供图：当时在我中心进修学习的徐州中医院王金龙医生
因患者TCC溶栓失败，当天术后即刻启用左前臂动静脉内瘘做为血管通路，使用钢针穿刺，超声引导下穿刺，确保穿刺成功，Qb220-240ml/min。
2020年10月7日，此患者AVF术后即刻穿刺时照片，供图：王金龙
之后，该患者继续使用左侧内瘘做为血透通路至今，并于2020年10月12日拔除右颈内静脉TCC。该患者至今未发生严重血肿、假性动脉瘤等并发症。
2021年3月24日复查内瘘情况，视诊内瘘侧肢体无出血、破溃、肿胀、血管瘤等并发症，触诊震颤强烈，前臂瘘体静脉未触及明显搏动，超声提示吻合口近端头静脉略有狭窄趋势，内瘘流量638ml/min，RI 0.6
再看一下我们8位患者的数据统计表：
前文所述的即2号病例，除了此例之外，其他7例患者也都是在两周之内启用的内瘘。
可以看到，针对这几个病例，我们统计的术后即刻流量数据，均＞300ml/min，虽然并不严格满足＞500的要求，但实际上，也是可以满足临床Qb的需要的。
此外，我们大部分病例在早期采取的是软针穿刺，且大部分是超声引导下穿刺，并发症发生率很低，术后几个月的随访期内发生狭窄性病变并采取PTA措施的也仅有1例。
通过上述数据显示，针对部分临床上确有必要早期透析的患者，在内瘘建立之后，并不一定拘泥于2周或4周的时间上的限制，只要评估到位，且有充分的技术保障，完全可以超越2周以内这个极限的。至少我们早期的这些尝试看起来，是比较成功的。
这样做到底算是违反原则的蛮干呢？还是有一定科学依据的创新呢？相信您心中已经有了看法。但至少，如此一番操作可以大大减少中心静脉置管的使用，而置管本身带来的问题，比如置管急性并发症、比如感染、比如纤维鞘形成、比如远期的中心静脉狭窄甚至闭塞等，或许要远远大于内瘘出点血这点事。
让我们再看一下一张来自于DOPPS研究中的真实数据统计图，看看日本、欧洲和美国实际内瘘建立后首次穿刺时间的差异：
Pisoni RL, Zepel L, Fluck R, et al. International Differences in the Location and Use of Arteriovenous Accesses Created for Hemodialysis: Results From the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2018 Apr;71(4):469-478.
在这张来自于2018年AJKD杂志一篇论著的截图中，大家可以重点看一下日本的数据，尽管JSDT并不建议2周内启用内瘘，可他们实际上，中位启用时间仅10天左右，且有极少一部分患者在术后很早就开始启用了。
所以，成功建立内瘘之后，到底多久可以启用？只要患者的瘘流量足够，您的技术和设备足够到位的话，早一些，再早一些，甚至术后即刻启用，也并不是天方夜谭。
全文完。
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