前言：我经常在自己的微信文章中以及直播科普中提“病人的焦虑是医生给的”这一观点。因为如果医生对疾病的判断，并由此而与患者交流是肺结节病友对结节认识的最初、印象最深，最容易听进去的诊断与处理意见。之后再不同朋友同事亲戚的商量与百度了解，可信度都不中以撼动医生的建议与判断。为什么我还强调初诊医生的沟通非常重要，就是即便后续有医生认为风险低，而若初诊医生认为是肺癌，那么只会增加结友的纠结与矛盾，更不放心。另外一个方面就是医院等级的高低，如果县市级医院说是良性或低风险，而省级医院说是高风险，那么病人肯定更倾向于信任上级医院。所以我也常说上级医院过度诊断与过度治疗的不应该，因为病人更信任你们，而省级医院如果指征过宽，手术过积极，那么其实在一定程度上会导致整个行业的过度治疗与过度诊断。可是在目前医院需要创收，日常开销都是要自己做出来，再加上大医院不断扩张，开支越来越大，这种情况就会微妙起来。今天分享的这个例子，我想能从某个方面来说明行业内部是否应该有所改变，或者能有怎么的启示。
我们先基于昨天郑正有词公众号分享的一篇文章，其内容是对上海胸科医院发表的一篇文章的解读：上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上。作者分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，接受肺叶切除565例（81.1%），肺段切除58例（8.3%），楔形切除74例（10.6%）。记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头（Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。因为，微乳头和实性成分均为高侵袭成分，将两者划为同一个划分标准，即MP/S。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分。结果如下表：
我们主要要谈的仍然是纯磨玻璃结节，它大体上与贴壁生长型一致。这个研究中是以腺泡或乳头为主亚型的人群，当没有实体或微乳头高危亚型的情况下，含磨玻璃成分时手术后5年无复发生存达98.7%，总生存率达98.4%。如果纯磨玻璃结节的即使为早期肺癌，预后也是非常好。那么到底好到什么程度？这篇2021年6月份发表于Translational cancer research (IF=1.241)的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。
研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。在这一大前提下，我们再来讨论临床上该如何对待磨玻璃为表现的早期肺癌，即使它真的是浸润性腺癌。我在不同病例分享与个人观点的微信文章中反复提出”不以病理类型，而以风险大小来决定手术与否“的观点。但是在普通百姓仍对磨玻璃结节诊断为早期肺癌普遍恐慌，即使对原位癌与微浸润性腺癌有了更正确的了解（这也是因为医生的不断普及以及信息获得较以往更方便的的基础上），但对浸润性腺癌认识还停留在传统肺癌的理解上，关键是医生群体自己以及指南共识等均也有意无意向人们灌输”浸润性腺癌的风险是高的，是需要肺叶切除加淋巴结清扫的，是有可能复发与转移的“这样的情景下，肺结节病友对诊断为浸润性腺癌仍是无比恐慌的。可是作为胸外科医生、影像科医生、呼吸内科医生以及肿瘤科医生，我们要努力学习、努力总结、努力科普，让普通大众认识到磨玻璃结节为表现肺癌的低风险性，几乎不会复发转移性，观察随访的宽窗口期性，努力减轻结友们的焦虑，尤其是年轻结友！因为现在多发结节的比例太高了，对于低风险的病灶过早干预也许并没多少益处，坏处至少包括：1、过早带上肺癌的帽子，担负重大的思想负担；2、再发结节手术的困难度增加；3、手术本身带来切口与肺功能损害的不适；4、经济上的负担，尤其是许多医院会选择的早期磨玻璃为表现的肺癌用机器人手术或肺段切除切除手术时；5、部分病人后续会持续江湖郎中、补品等非正规治疗以及疗效不确切明显属心理安慰方面的治疗，花旨巨额资金与精力。
下面来看今天要分享的这个病例的情况：她是位年仅29岁的女性。说去年找我看过的，下面是我们的微信交流与她提供的CT图像展示：
她先是发了一张最近的在某省级医院检查的CT报告单，按其描述是左肺上叶尖后段可见磨玻璃结节，大小分别是5毫米与8毫米。关键是诊断打了“较大一枚高危结节（IAC待排）”！这让原来知道在肺结节的她大为紧张焦虑。
原来我去年是告诉她非典型增生或最多原位癌可能性大，现在是不是严重了？会转移吗？要赶紧开刀吗？还能活多久？是不是被自己耽误了？这些念头都会冒出来。我们来看下到底是怎样的病灶：
病灶1：左上叶尖后段微小淡磨玻璃结节，整体显模糊，最多是不典型增生，也可能只是肺泡上皮增生或伴局部慢性炎。
病灶2：这个病灶尖后段还是舌段还难说，进一步可能需三维重建才清楚，但离肺门近，手术基本难以楔形切除，真若手术可能得肺段切除。病灶形态密度来看，肯定要考虑肿瘤范畴的，但不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌都不能在术前完全肯定，但我们却几乎可以肯定这是个纯磨玻璃结节。按前文所述，若手术，几乎不会复发，即使进展成腺泡或乳头成分为主成的混合磨玻璃结节，只要有贴壁成分存在（影像上表现为磨玻璃）术后的5年无复发生存率也达98.7%。何况患者能按时随访复查，有何可紧张的呢？
所以我认为仍可随访。但问题是省级医院给出了IAC的可能，还建议她进一步排查，如何排查？肿瘤指标？PET-CT？增强CT？气管镜？这些检查是不是有必要做，真的有很大价值，其实是要打问号的。但若由考虑IAC导致病人无比焦虑担忧，再建议完善这些排查，之后查查都没有阳性。后续建议手术吗？怎么切？这个诊断报告当然是非常正确与负责任的，但给我的感觉还是去年的一张报告更加人性化，更好，更从实际角度出发，更能缓解病人的焦虑，在以磨玻璃为表现的低危结节中更合理些：
去年就已经是10毫米大了，当然不是说今年小了2毫米，测量有误差的，但去年的报告只报考虑浸润前病变，建议6-12个月复查，这样的报告，患者能更释怀，能减轻他们的焦虑与恐慌。事实上能6-12个月准时随访复查，也不可能延误病情。从描述来看，今年较去年6月份是没有进展的，严重起来的只是医生的表述差异。但这种差异给患者带来无比的恐慌与焦虑！
以磨玻璃为表现的早期肺癌，不同于传统且癌，真的真的需要所有相关专业的医生共同努力，多进来研究、多进行科普，也要多改变观念，不管从影像诊断、手术时机的把握、手术方式的选择以及术后辅助治疗与否，还有消融、SBRT、化疗、免疫、靶向治疗，甚至医学鉴定机构、保险行业、医保部门等针对磨玻璃结节为表现的早期肺癌，都要重新梳理、另立指南规范，切切实实做出改变！
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