理论学习：
前言：前些天在许多专业群里，JCOG1211研究的结果被许多同道分享并解析，我外文水平太差，看原文太费劲，还要不断查字典，也就算了。好在有许多同道能从不同角度来进行中文的解读，姑且我们按他们提供的资料也来学习下。其中有些情况觉得仍比较迷惑不解，不知道亲们怎么看。
（一）肺叶切除术在早期肺癌中地位的确立
在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。
但在2003 年Koike等回顾性研究了意向性亚肺叶切除对比肺叶切除治疗直径≤ 2 cm早期肺癌的肿瘤学疗效，共纳入74 例亚肺叶切除（60 例为肺段切除）和159例肺叶切除，结果显示亚肺叶切除5年OS 为89.1%，肺叶切除5年OS为90.1%，两组预后无显著差异。2006年Okada等开展了一项类似的研究，结果显示305例亚肺叶切除（230 例为肺段切除）的5年OS为89.6%，262 例肺叶切除的5年OS为89.1%，两组预后无显著差异，并且亚肺叶切除术患者术后肺功能明显改善。因此作者认为<2 cm早期NSCLC，可考虑意向性亚肺叶切除。
（二）JCOG系列研究的情况：
研究1：JCOG0201:
意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。
对象：对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。——JCOG0804表明这类病人可以楔形切除，效果不差于标准肺叶切除。
结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。
研究2：JCOG0804：
意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。
对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。
结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。
研究3：JCOG0802：
意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。
对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC——这类病人可以肺段切除，效果不差于标准肺叶切除。
结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。
研究4：JCOG1211：
意义：验证肺段切除术治疗ggo为主肺癌的有效性。
图解：入组人群情况：
对象：入组标准：① 0.25<CTR≤0.5，直径≤2cm；②CTR≤0.5，2 cm<直径≤3 cm。从2013年9月20日至2015年11月13日，研究者从日本42家机构共招募了396名患者（标准参照上图红框）。
结果以及相关的困惑：
1、入组病例情况：经过层层筛选，有50名患者因为各种原因被剔除在外，包括10名初筛不符合条件、19名患者术中转做肺叶切除、9名患者术中冰冻不是肺癌、1名患者接受3个及以上肺段切除、1名患者术后存在病理肿瘤残余、9名患者术后病理考虑不是肺腺癌（3个非典型腺瘤样增生、2个鳞癌、1个其他恶性肿瘤、3个非恶性疾病）以及1名患者术后病理合并淋巴结转移。最终有346名符合入组条件的患者纳入分析。
我的困惑：19名患者术中中转切肺叶是为什么？入组时如果大小与实性占比是符合的，最后分析时若分析肺功能不符合设定要求，但分析治疗效果时这当中的病人的病理是什么，会不会对整体群体的效果分析产生影响？比如恶性程度更高，或亚型更不好，从而影响纳入研究时群体的病理特征与治疗效果分析。1名肿瘤残余的原因是什么？同样剔除后对群体是不是有影响？9名患者中有6名也是恶性范畴的，在我们从影像来决定是否手术与是否肺段切除或肺叶切除时仍是要考虑的重要因素。直接剔除出去为了符合评估肺叶与肺段的差别以及肺功能的差别时是合理的，但在手术之前的决定和选择上却仍要考虑并关系到群体的吧？
2、术后病理情况：术切除的病理标本中，包括88名原位腺癌、117名微小浸润性腺癌、82名贴壁为主型肺腺癌，其余则为其他类型的浸润性腺癌。
我的困惑：总共346例患者入组分析，居然有多达287例是非侵袭性肺癌的，如果它们不表现为混合磨玻璃，而是纯磨玻璃密度，那么显然是局部楔形切除就够了的。从结果反回去看，这287例都是直接可楔形切除的，段切都多了！真正影像表现是混合磨玻璃密度，病理也是浸润性癌的共为59例而已。
3、术后随访情况：总体患者平均随访时间5.4年。截至末次随访，所有入组患者的5年无复发生存率98.2%、5年总生存率98.2%。即便是最大径大于2cm这个群体，他们的5年无复发生存率依然达到98.0%，总生存率98.0%。即便是术后病理判定为浸润性腺癌的患者，采用这种方式，5年无复发生存率依然为97.0%。截至末次随访，有两例患者发生复发，其中1例为同侧肺门/纵隔淋巴结转移，1例为骨转移。
我的困惑：其实287例非侵袭性癌中不可能有复发或转移。那么复发的2例以及骨转移的1例，其实就是59例中的，而若单纯把这3例放到这个群体中，则复发转移率为3/59=5%。也就是说入组研究的“直径不大于2厘米，实性成分占比25-50%之间以及直径不大于3厘米，实性占比小于50%”这个群体中，如果病理为浸润性癌的，则5年的复发转移率为5%（不知道为什么数据中说无复发是97%）。
4、二次患癌情况：截至末次随访，总共有45名患者发生了二次肿瘤，其中最常见的是肺癌（12例）和肠癌（11例）。
警示：346例病人，随访约5年，有高达45名患者患二次癌，比例约45/346=13%。如果继续随访到10年会是多少？如果单再次肺癌的比例，则是12/346=3.47%。
结论：针对最大径不足3cm的磨玻璃为主型肺癌，开展肺段切除安全有效，即便是那些超过2cm的患者。
（三）JCOG系列研究告诉我们手术方式的选择
1、直径2厘米以内，实性占比不足25%，可以楔形切除；
2、直径2厘米以内，实性占比25-50%之间，可以肺段切除；
3、直径2厘米以内，实性占比50%以上，可以肺段切除；
4、直径2到3厘米，实性占比50%以下，可以肺段切除；
5、直径2到3厘米，实性占比50%以上，按传统标准肺叶切除；
6、直径3厘米以上，按传统标准行肺叶切除。
但指南仍未改，只要是肺癌，标准术式都是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫，而且是1A类推荐，所以切肺叶原则上都是对的。
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