作 者：杜辉，马艺波，王怡，易甫
作者单位：第一附属医院心脏内科
作者简介：杜辉，硕士研究生在读，主要从事心律失常的临床研究。
通信作者：易甫，E-mail：yi12fu56@126.com
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81970274）
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引用本文
杜辉, 马艺波, 王怡, 等. 高功率短时程消融在房颤治疗中的应用[J]. 实用心电学杂志, 2023, 32(1)：56-59,64.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.01.011.
DU Hui, MA Yibo, WANG Yi, et al.Application of high power short duration ablation in treating atrial fibrillation[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023, 32(1)：56-59,64.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.01.011.
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摘要
高功率短时程（high power short duration, HPSD）消融较传统的消融方法显著缩短了手术时间、放电时间与透视时间，降低了围手术期相关并发症的发生率。HPSD消融不仅能维持较高的手术成功率，而且不会造成食管损伤等严重并发症的发生率升高，具有高效、安全、操作难度低等特点。近年来，90 W、4 s的极高功率短时程（very high power short duration, vHPSD）消融也逐步进入临床诊疗，初步展现出较高的安全性和有效性。随着新术式的开发与杂交手术的广泛应用，HPSD消融或将成为房颤节律控制的主要手段。本文对HPSD消融的临床应用及相关进展进行综述。
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关键词
房颤；导管射频消融；高功率短时程消融；极高功率短时程消融；食管损伤
房颤是最常见的快速性心律失常之一。流行病学调查研究的最新结果指出，我国的房颤粗患病率为2.3%且具有地区差异性，老年、男性与房颤等心血管疾病的发生发展密切相关。由于房颤可导致多种致残致死并发症，因此有必要推广规范的治疗方法，降低房颤患者的负担。以导管消融为代表的节律控制治疗能够有效降低房颤患者心血管死亡、脑卒中、心力衰竭再入院等严重不良事件的发生率，较单纯控制心室率获益更显著。射频消融是房颤导管消融的重要手段之一，以往通常采用低输出功率，放电时间相对较长，这往往意味着更长的手术时间和透视时间，不但效率低下，而且并发症发生率可能较高。高功率短时程（high power short duration, HPSD）消融在增强心房透壁损伤的同时不扩大损伤面积，可有效缩短手术时间，提高单圈隔离率，且不会导致手术并发症发生率和房颤远期复发率升高。本文对HPSD消融的临床应用与研究进展进行综述。
01
消融指数用于指导高功率短时程消融
消融指数（ablation index, AI）综合考虑了消融导管的功率、接触压力和消融时间，在HPSD消融量化中起到重要作用，现已广泛应用于房颤治疗。PRAISE研究探索了AI在持续性房颤中应用的有效性：将前壁或顶部的AI设为550、左心房后壁设为400；研究显示肺静脉隔离率高达93%，与长期维持窦性心律密切相关。AI的出现为HPSD消融与传统的低功率长时程（low power long duration, LPLD）消融进行头对头比较提供了客观标准。POWER-AF研究以AI为参考，对比了HPSD与LPLD消融的即刻与长期疗效，结果证实HPSD消融较LPLD消融能有效缩短手术时间（80 min vs.102 min, P<0.05）、总放电时间（16 min vs. 26 min, P<0.05）和逐点放电时间（前壁，26 s vs. 37 s, P<0.05；后壁，13 s vs.17 s, P<0.05），且不会导致手术相关并发症的发生率和房颤复发率升高。SHIN等将150例患者随机分入30、40和50 W输出功率组，在AI的指导下进行射频消融，研究发现输出功率越高，手术时间、射频消融时间和透视时间越短，力时间积分（压力与消融时间的乘积）越小，而术后早期复发和房颤复发率比较差异无统计学意义。值得注意的是，AI值达标是术后维持窦性心律的保护性因素（HR=0.984, 95%CI 0.975~0.993, P<0.05）；考虑到消融导管因受患者呼吸和心跳的影响而无法始终稳定贴靠，因此对于力时间积分更小的HPSD消融而言，AI更易达标，其临床应用价值似乎更大。一项Meta分析显示，AI指导下的HPSD消融较LPLD消融能够显著提高房颤术中的单圈隔离率（RR=1.28, 95%CI 1.05~1.56, P<0.05），降低急性期左心房-肺静脉重连接率（RR=0.65, 95%CI 0.48~0.88, P<0.05）。此外，AI指导下的HPSD消融有更小的力时间积分，意味着电生理术者的操作难度降低，新术者更易上手。
综上，AI能够有效地量化HPSD消融，充分发挥其损伤直径更大、可逆性水肿带更窄且不增加损伤深度的优势，在有效缩短手术时间、消融时间和射线暴露时间的同时，提高术中单圈隔离成功率，并且不会造成房颤的术后复发率升高。
02
高功率短时程消融中的食管损伤
管损伤是一种少见但严重的术后并发症，主要与射频消融的损伤深度有关。HPSD消融的放电方式导致其在临床应用中安全窗较窄，但目前的研究显示，这种方法并不会使食管损伤发生率升高。BAHER等使用磁共振检查对574例接受HPSD消融和113例接受LPLD消融的患者进行定期随访，结果显示两组不同程度食管损伤患者占比大致相同（严重损伤2.8% vs. 2.7%，中度损伤11.5% vs.11.5%，轻度损伤21.0% vs. 28.3%；P>0.05），未见心房食管瘘发生。CHEN等开展了一项AI指导下HPSD消融的单臂队列研究，使用50 W功率消融左心房后壁，目标AI=400，其中有57例患者术中出现食管温度＞39℃，随后接受食管内镜检查；仅2例（3.5%）存在食管损伤，未见食管穿孔或心房食管瘘。HALBFASS等的单臂试验则研究了较低功率（25 W）下食管损伤的发生率，目标AI设置为300~350，结果显示211例患者中有29例（14%）发生食管损伤。KANESHIRO等回顾性分析了271例接受HPSD消融的患者和170例常规消融患者，所有患者术后均接受食管内镜监测，结果显示HPSD消融组胃蠕动减弱及食管热损伤的发生率均明显高于常规消融组；Logistic回归分析显示，HPSD消融是食管并发症的独立危险因素（OR=6.09, 95%CI 2.64~14.05, P<0.05），尽管如此，两组间食管病变的发生率相似（7% vs. 8%, P>0.05）。
HPSD消融以阻抗式加热方式进行组织损伤，可在消融早期造成浅表组织的不可逆损伤，多余热量易被灌注导管带走，损伤范围相对可控；传统消融方法则通过热传导造成组织损伤，深层组织因存在潜伏热而不易降温，可能误伤心脏周围组织，并仅对心脏组织造成可逆性损伤。KANESHIRO等的研究在一定程度上印证了这一原理，HPSD消融虽然造成胃功能显著下降，但并未增加食管的实质性损伤。CHEN等和HALBFASS等的研究设计思路相似，尽管结果不具备可比性，但也提示HPSD消融可能不会造成食管损伤发生率的升高。上述研究为后续随机对照试验提供了重要的统计描述，未来更大样本的研究或许能够证实HPSD消融与食管损伤之间的相关性。
03
极高功率短时程消融的临床实践
QDOT-FAST研究首先提出极高功率短时程（very high power short duration, vHPSD）消融这一新器械、新理念，使用QDOT MICRO导管对52例阵发性房颤患者进行90 W、4 s的逐点消融，总操作时间（105.2±24.7）min；围手术期出现1例假性动脉瘤，1例无症状血栓栓塞，49例（94.2%）在术后3个月时维持窦性心律，初步证实了vHPSD消融的安全性与有效性。TAKIGAWA等通过动物实验对比了vHPSD消融与常规消融的损伤特点，结果显示vHPSD消融较常规消融产生了更大的损伤面积[39.4 (25.4~52.4) mm2vs. 23.6 (16.0~31.1) mm2, P<0.05]，且透壁性更好（89.1% vs. 69.6%, P<0.05），线性消融损伤更加均匀且连续性更好，进一步证实了vHPSD的临床应用价值。RICHARD等首次对AI指导下的vHPSD消融与常规消融进行比较，结果显示，vHPSD消融成功实现全部28例患者的肺静脉电隔离，手术时间与消融时间显著缩短，且未见围手术期并发症。
由于vHPSD消融功率更高、治疗安全窗更窄，因此对“度”的把握就显得尤为重要。HALBFASS等对90例接受vHPSD消融的患者进行术后食管内镜检查，结果显示所有患者均未发生食管溃疡或心房食管瘘，提示恰当的vHPSD消融相对安全，但是该研究并未报道vHPSD消融的即刻与长期疗效。BORTONE等将150例患者分为两组，分别实施vHPSD消融与常规消融，尽管两组治疗一年后的安全性和有效性相似，但是vHPSD消融可能导致更低的单圈隔离率（49% vs. 81%, P<0.05），以及更高的左心房-肺静脉重连接率（21% vs. 5%, P<0.05）；此外，该研究并未描述食管损伤等不良反应。MUELLER等系统介绍了vHPSD消融的单中心经验，其中肺静脉单圈隔离率54%，左心房-肺静脉重连接率32%；23例术后接受磁共振检查的患者中有6例（26%）存在无症状脑损伤，不良事件相对较多，但节律控制效果良好：全部34例患者接受术后复查，其中10例（29%）在空白期内发生房颤复发，随访7个月时有31例（91%）仍然维持窦性心律。
以上研究从多个侧面显示，vHPSD消融可能是安全的，虽然具有较低的单圈隔离率和更高的急性左心房-肺静脉重连接率，但似乎不影响长期疗效。作为一种新理念，vHPSD消融具有较大的潜力，但仍需采取量化等手段，在保证较高的单圈隔离率和较低的急性左心房-肺静脉重连接率的同时，又不增加食管损伤等并发症，以达到安全性与有效性的平衡。
04
临床研究展望
“高效”似乎是HPSD消融的标签，然而它与冷冻消融仍无法相比。一项关于HPSD消融与冷冻消融的随机对照试验指出，冷冻消融在手术时间、操作时间等方面均显著短于HPSD消融，但会使围手术期并发症的发生率显著升高（3.8% vs. 0.6%, P>0.05）；不论术后是否服用抗心律失常药物，两组间单次及多次手术的成功率均相似，提示HPSD消融在肺静脉隔离方面的效率有待提高。但就在最近，SUN等开创了一种在肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）圈上衔接6条1 cm短线的消融策略（PVI+6L），意在消融Marshall韧带和支配心房的神经组织，同时增强对重连接高发部位的损伤。研究结果显示，尽管手术时间略有增加，但是在手术成功率方面，PVI+6L优于传统的肺静脉隔离（81.2% vs. 73.6%, P<0.05），而冷冻消融无法完成这一术式。这说明射频消融或许能比冷冻消融带来更多节律控制方面的获益，也在一定程度上凸显了HPSD消融在阵发性房颤中的应用价值。
杂交手术是现阶段临床诊疗工作的重要组成部分。射频消融常与左心耳封堵术（left atrial appendage closure, LAAC）同期进行，被称为“一站式”手术。该术式能在一定程度上降低患者的医疗负担，同时补救消融导致的左心耳电隔离。RECORD研究结果显示，一站式手术与单纯的LAAC相比，可能不会导致围手术期手术并发症的发生率升高；多项长期随访显示，一站式手术在节律控制方面与单纯射频消融相当，而血栓栓塞风险相对较低。HPSD消融在提高一站式手术的效率、保证手术安全性等方面具有较大潜力。我们正在开展的MIRACLE策略（Marshall静脉无水乙醇消融术、心腔内超声指导HPSD消融与LAAC、心电事件监护仪植入术与电生理检查+基质改良）或许能够初步揭示HPSD消融在持续性房颤患者节律控制等方面的重要价值，希望在AI量化的基础上为更多房颤患者带来长久获益。
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