在新冠爆发期间，为了避免感染，要不要调整治疗方案？
如果阳了，治疗要不要停？
发烧了怎么办？
肺癌患者能不能打疫苗？
阳了能不能吃奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）？
今天我们有幸邀请到了北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心副主任赵军教授，他将为我们分享肺癌患者正确应对新冠的方法。
本期专家
赵军 教授
北京大学肿瘤医院
胸部肿瘤中心副主任、胸部肿瘤内一科副主任
01
新冠爆发期间
要不要调整抗肿瘤治疗方案？
肺癌患者属于免疫力低下的人群，更易感染新冠病毒，在新冠爆发期间，如果频繁地去医院接受注射治疗，会增加肺癌患者感染新冠的风险，且如果肺癌患者反复感染新冠，重症及死亡风险显著高于普通人群。
赵军教授建议，在条件允许情况下，可以选择口服药物，如小分子靶向药物，能够减少患者去医院治疗的频次，同时也能减少肺癌患者感染新冠的风险。
1、对于正在接受放疗的患者，可以和医生商量，考虑调整照射频次，以减少去医院治疗的频次；
2、对于有可能增加肺炎风险的治疗药物，如使用免疫治疗PD-1单抗可能出现免疫性肺炎，需要医生根据患者的具体情况，充分评估患者使用PD-1单抗的临床获益及风险；
3、对于正在接受化疗的患者，特别是中性粒细胞降低风险较高的，建议预防性使用粒细胞集落刺激因子，以预防出现严重的粒细胞缺乏，从而导致发热、感染等。
此外，有不少肺癌患者担心，放疗和化疗会导致自身免疫功能抑制，那如果停止治疗是不是可以降低新冠感染和重症的风险？
对此，赵军教授表示，目前已有明确的研究证实，感染新冠前接受免疫治疗、放射性治疗等抗肿瘤治疗并不会增加新冠重症和死亡风险，所以不需要为了预防新冠停止抗肿瘤药物治疗，尤其是治疗反应佳甚至是有治愈机会的患者，更不应轻易地终止抗肿瘤治疗。
02
肺癌患者出现发热该如何处理？
达拉非尼+曲美替尼是针对BRAF突变非小细胞肺癌的双靶治疗方案，该治疗方案最常见的不良反应是发热，对于接受达拉非尼+曲美替尼治疗的肺癌患者，出现发热该如何辨别？又该如何处理？
赵军教授建议，肺癌患者在服用达拉非尼+曲美替尼治疗期间，如果出现发热，可以第一时间通过抗原或核酸明确是否为新冠病毒感染导致的发热。
此外，也可根据症状来辨别，双靶治疗导致的发热主要由细胞因子升高导致，通常为发热单一症状；但新冠病毒导致的发热常伴有系列不适，包括全身酸痛、咳嗽、嗓子痛等其他症状。
如果确诊为新冠导致的发热，可以考虑暂时停用双靶治疗，新冠症状缓解后再恢复双靶治疗。
美国NCCN指南也推荐，正在接受免疫检查点抑制剂、靶向药物、化疗治疗的肿瘤患者感染了新冠，如果是轻-中度症状，条件允许可考虑停药10天，或未经药物干预发热症状自行缓解超过24小时后，考虑恢复用药；如果是重症、危重症，要考虑停药20天。
目前没有明确的证据指导患者恢复用药的时间，临床决策要根据不同患者的情况，考虑患者的综合获益；条件允许的话，可以等待新冠症状缓解后再恢复用药。
新冠症状缓解后恢复双靶治疗，仍有一定比例患者可能出现药物引起的发热，对此，赵军教授为大家总结了一个标准处理流程，遇到发热不要恐慌，大多数患者自行居家管理可以解决：
1、发烧后要口服退热药，对乙酰氨基酚及布洛芬均可，体温低于38度且超过24小时后就可以恢复双靶治疗，此阶段要注意，即便体温恢复正常，仍应该继续服用退热药3天；
2、服用退热药仍高烧难以处理的患者，可考虑启动激素治疗方案，一般推荐泼尼松治疗至少5天，具体的剂量推荐需要医生结合患者情况判断；
3、如果口服退热药，激素治疗仍无法改善高热症状，考虑阶梯性降低药物治疗剂量，但不可低于药物起效剂量，一般认为达拉非尼剂量不得低于50 mg BID，曲美替尼剂量不得低于1mg QD。
03
肺癌患者接种疫苗的注意事项
相较于普通人群，肿瘤患者感染新冠后重症风险更高，疫苗仍是肿瘤患者应对新冠病毒的第一道防线。赵军教授推荐，肺癌患者选择可及的疫苗进行接种；部分肿瘤患者接种疫苗后的保护作用可能会降低，推荐有条件的患者接种第三针加强针。
对于正在接受抗肿瘤治疗的患者，不同治疗方案对接种疫苗的影响有区别，各位觅友可结合自身情况进行接种：
1、对于即将接受化疗的患者，最好在化疗前2周接种疫苗；
2、对于正在接受化疗的患者，考虑在化疗结束后，中性粒细胞水平恢复至正常水平时接种疫苗；
3、对于接受T细胞疗法的患者，至少在接受治疗3个月后接种疫苗；
4、对于接受靶向药物的患者，多数靶向药物起效的机制和免疫系统调节关联性不大，一般不认为会和疫苗产生相互作用，可以按时接种；
5、对于接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，目前公布的2个研究结果普遍认为，接种疫苗后免疫治疗相关不良反应并不会增加，对疫苗接种的影响不大。
04
肺癌患者可以用Paxlovid吗？
最近，随着各地新冠疫情的「达峰」，新冠治疗药物奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）频繁成为新闻主角，围绕着药物怎么吃有着很多讨论话题， 对于很多觅友来说，更关注的是：已经接受抗肿瘤治疗的肺癌患者是否可以选择Paxlovid治疗？
赵军教授指出，Paxlovid目前获批的适应症是“发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重症高风险因素的成人”。肿瘤患者属于高危人群分类，但需明确该药物为处方药物，用药时机及合并用药有非常严格的限制，需要在发病5天内病毒复制的高峰期内使用，超过时间窗后应用无效，且Paxlovid合并用药禁忌非常多，需要和处方医生及肿瘤科医生咨询后，才能决定是否启动用药。
1、对于正在进行化疗及免疫治疗的患者， Paxlovid可能明显升高一些药物的血药浓度，将带了严重威胁生命的毒性反应。
2、对于使用靶向治疗的肺癌患者，要了解每种药物的代谢途径。
Paxlovid对CYP3A4、p糖蛋白及其他代谢酶均有一定的抑制作用，降低药物血浆清除率，可能会增加毒副反应，在合并用药时应慎用。NIH指南建议，停用相关药物治疗2周后再启动Paxlovid治疗，已知依赖CYP3A4底物代谢的肺癌靶向药物，包括但不限于：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、恩沙替尼、洛拉替尼、塞瑞替尼、安罗替尼、依维莫斯、赛沃替尼、恩曲替尼......
除了抗肿瘤治疗，其他老年人群常用的心血管药物、免疫抑制剂等均会与Paxlovid发生相互作用，肺癌患者需考虑其他合并用药情况。
赵军教授建议，对于正在接受抗肿瘤治疗的患者，选择Paxlovid治疗应经专科医生综合评估；也可以考虑药物相互作用机制相对简单的其它抗病毒疗法来进行治疗。
那么，对于已经使用Paxlovid治疗的肺癌患者，多久可以开始抗肿瘤治疗？
单次空腹口服Paxlovid 300mg/100mg后，半衰期为6h。NIH指南指出：健康人群Paxlovid血浆清除时间需要2-3天；老年或其他特殊人群可能需要更长的清除时间。
对于已经使用Paxlovid治疗的患者，建议医生根据患者具体情况判断， 待Paxlovid清除后再启动抗肿瘤治疗。
专家简介
赵军 教授
北京大学肿瘤医院
胸部肿瘤中心副主任、胸部肿瘤内一科副主任
主任医师、副教授、硕导
肿瘤内科教研室主任、伦理委员会副主任委员、京西肿瘤医院肿瘤内科主任
北京市医学奖励基金会肺癌青年委员会主任委员
北京科创医学发展基金会肺癌专委会主任委员
北京肿瘤学会肺癌专委会副主任委员
北京抗癌协会早癌筛查专委会肺癌学组组长
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
中国医药创新促进会抗肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国抗癌协会呼吸内镜分会委员
精准医学与肿瘤康复专委会常委
中国老年学会老年肿瘤专业委员会委员
国家技术标准创新基地医疗健康大数据专业委员会委员
中国肺癌杂志青年编委、肿瘤防治研究杂志编委、中国肿瘤临床杂志审稿专家
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