肩关节 | 体格检查之主动运动

Shoulder

体格检查的一般流程：视、触、动、量。

在“动”中，首先应检查主动运动，疼痛部位的运动要放在最后检查，以免疼痛影响其他部位的运动。同时要注意区分肩胛骨运动和盂肱关节运动，通常肩胛骨运动会对盂肱关节的运动有轻微代偿。在做任何检查时，都应将身体两侧进行对比。

01

内收与外展

主动内收的角度通常是50-75°，这个值受患者的体型限制，男性与女性之间也存在差异。主动外展的角度通常是170-180°，运动范围的终点出现在手臂外展至接触到同侧外耳。

检查外展时，检查者需要从前后两面注意观察肩部复合结构中肩肱节律。在180°的外展中，肱骨和肩胛骨运动角度的比率大约为2:1，即盂肱关节的外展角度为120°，肩胛胸壁关节为60°。当锁骨不能旋转和抬高时，外展被限制在盂肱关节能够活动的120°范围内；当盂肱关节不能运动时，外展则被限制在肩胛胸壁关节能够活动的60°范围内。如果外展时肱骨的外旋被限制，那么肩关节总的活动度仅有120°，60°来源于盂肱关节，60°来源于肩胛胸壁关节。有些患者可能由于肩袖损伤或冻结肩出现反向肩肱节律的现象，具体体现在肩胛的活动度大于肱骨。

在患者外展肩部时，检查者同样也要注意是否会出现疼痛弧。起初肩峰下间隙内组织未被挤压，患者可以毫无困难地外展手臂45-60°。进一步外展（60-120°）时，由于肩峰下滑囊、肌腱特别是冈上肌肌腱附着点等组织被挤压，患者感到十分疼痛，通常很难完全外展。如果能够外展，疼痛往往在外展接近120°时消失，这时受压的组织已被释放。第二个疼痛弧出现在外展即将结束（170°-180°），是由肩锁关节的病变或肩峰撞击综合征引发的。

02

屈曲与伸展

主动屈曲的正常角度为160-180°，运动范围的终点也为手臂接触到同侧外耳。主动伸展的角度通常在50-60°。检查者必须确保是肩部运动，而不是脊柱运动，有些患者可能出现脊柱屈曲或身体前倾的代偿。

03

内旋与外旋

主动内旋的角度通常在60-100°。在实际测量中，其中相当一部分的活动范围来源于肩胛骨的张开。主动外旋的角度通常在80-90°，但体操运动员可能会更大一些。在做外旋动作并加压时，可能引发盂肱关节脱位，特别是存在复发性脱位的患者。如果盂肱关节外旋受限，患者会代偿性地回缩肩胛骨。

04

肩胛骨回缩与伸展

肩胛骨回缩需要患者紧缩两侧肩胛骨，即肩胛骨向脊柱靠拢且内侧缘仍与脊柱平行。理想状态下，患者不用过分收缩斜方肌上份即可完成此动作。肩胛骨伸展需要患者尽力将肩部在身体前侧靠拢，使肩胛骨远离中线，肩胛下角向外旋转，使下角向外的程度大于上角向内的程度。

在观察这些运动时，检查者可以让患者做一些相对复杂的动作，特别是病史提示患者曾有复合运动痛。比如，Apley试验包含内旋、内收以及外旋、外展的复合。

这种方式可以减少检查评估的时间，同时也能够对患者的功能进行了解。除此之外，还可以让患者做一些功能性运动，比如梳头发，拉后背的拉链，掏后面的口袋。由于许多运动是同时发生的，检查者要仔细区分哪些动作受到了限制。

参考书籍：

[1] Orthopedic physical assessment 6th edition [M]. David J. Magee, 2014.

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