《灵枢·天年》云:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明；六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”古人根据长期生活实践观察研究得出的上述结论表明，一般人在五十岁后便开始进入老年期，伴随年龄的继续增长，五脏六腑的功能日益衰减，气、血、津、液日益亏损，老年性多发病亦随之产生。便秘即是老年性多发病之一种。
吾师指出：老人便秘较青少年的大便秘结，大多有着本质区别，发生于青少年的以实证、热证居多，其症不仅排便困难，而且异常干结，并兼有其他火热之证；而发生于老人的，则以虚证、寒证为多。治疗老年虚寒性便秘，不能轻率妄投枳、朴、硝、黄，峻攻蛮下之剂，徒令津气大伤，愈治而愈秘。吾师总结多年临床历验所得认为：老人便秘尤以气虚、血虚、阳虚、气郁四者为多见。
气虚而秘者：病变中心在脾肺两脏。脾虚则肠道气机推动无力，肺虚则肃降之机衰减，故平素多有自汗、易汗、心累、短气诸症，排便时多有肛门迫坠感，大便多不甚燥结，舌多胖润，脉多细缓无力。吾师指出：治此不仅不能妄用通下，而且要塞因塞用，以益气举陷法，助其推运之力，行其肃降之机。
血虚而秘者：病变中心在肝，肝藏血，主调节全身血量，又主疏泄，五脏六腑之功能活动，皆受其调节。虚则五脏六腑失养，肠亦失其濡润，脏腑功能呆滞。故此类患者平素多唇、舌色淡，面白无华，心悸健忘，头晕目眩，失眠多梦，六脉皆细。吾师指出：治此当养血、滋阴、润肠为宗旨，断不可更行通下以竭夺其阴津。即渗利之品亦在禁忌之列。
阳虚而秘者：病变中心在肾。肾藏真阳，主气化，司二便。肾阳虚则气化不力，津液凝滞，肠失濡润而发为便秘。阳虚便秘多兼口淡纳呆，形寒肢冷，心累神倦，舌胖苔润，脉细而沉。大便多先硬后溏，硬便结粒如羊屎。治当温阳化气，以促进肠道阴凝解散，津液流行。若误用苦寒攻下，则愈下阳气愈伤，阴凝愈甚。吾师治疗这种便秘，常用真武汤合当归补血汤获效。
气郁而秘者：病变中心在膜腠，膜腠根系于肝，故与肝也有密切联系。膜腠三焦为津液流行之道路，元真通会之处所。所谓“元真通会”，其实质可能既包含脏腑间的气血津液流通，又包含脏腑间的信息传递。膜腠郁闭则津液不行，脏腑信息传递迟缓，肝主疏泄的功能不能充分发挥，而使得肠道气滞津郁，发为便秘。气机久郁不能伸张，与脏腑元气虚衰也密切相关。本证常见胸胁痞满、口苦咽干、心烦失眠、脉细而弦等症。治当疏郁行滞，攻下、温补皆非所宜。吾师以小柴胡汤治此，其效如神。
【病案讨论】 气虚便秘案
吴某，男，63岁。1993年10月24日，以便秘4年，前来吾师处就诊。自述：近4年多来，排便一直不畅，每次登厕，小腹肛门均感十分胀迫，但却解出不多，大便呈细条状，先硬后软，排出却异常费时粍力，解后仍有便意。曾自服上清丸、黄连素无效。亦曾投中医治疗，医以通下、润下之剂治之，疗效仍不显著。
问诊：青年时曾患空洞型肺结核，愈后一直心累短气，动则汗出；望诊：形瘦，面灰青，舌胖苔润；切诊：六脉皆软弱无力。
诊断：便秘。
辨证：脾肺气虚。
治法：益气举陷，佐宽肠行气。
方药：补中益气汤加枳壳。
升麻 10g 柴胡 10g 红参 15g
黄芪 30g 当归 6g 白术 15g
陈皮 10g 炙甘草 5g 枳壳 15g
水煎服，两日1剂
服1剂，解便时腹胀肛坠感消失，排便不甚费力，心累气短亦大有好转。原方续进3剂，诸症悉愈，精神倍增。嘱以补中益气丸再服1个月以巩固疗效。
讨论：
[1] 补中益气汤有升无降，加枳壳宽肠下气，改变了原方单向作用特点，建立了升降相因的双向作用机制，于调理肠道气机，令其健运而又畅快，更又助益，可提高通滞疗效。方中之参唯选用大补元气之人参，才能收到最佳疗效，党参、沙参断难取代。
[2] 本案患者曾患肺痨多年，是年少即气血大伤，此种大病所造成的损伤，常伴人终身，很难彻底修复。临床愈后还当长期调养，调养之法以补土生金兼填补精血为主。
血虚便秘案
齐某，女，52岁。1993年4月10日，以大便秘结2年，前来吾师处就诊。自述：2年前月事断绝，自此大便亦秘结难解，燥硬异常，每次解便必致肛周皲裂，造成大便血染，且痛不可忍。
问诊：曾服果导片，麻仁丸等药，疗效短暂，眼干而胀，失眠头暈，烦躁易怒；望诊：唇舌淡而乏津；切诊：六脉细数。
诊断：便秘。
辨证：血虚肝郁。
治法：养血疏肝润肠。
方药：一贯煎加减。
熟地 20g 枸杞 30g 当归 10g
沙参 10g 麦冬 15g 菊花 10g
薄荷 10g 桃仁 15g 牛膝 15g
柴胡 10g
水煎服，1日1剂。
一服便燥减，尽剂而肛血止，连服8剂，诸症悉愈。
讨论：
[1] 本案女性患者，年过五旬，阴血已枯，从其月事断绝即可窥见端倪，更有舌脉相印证，则血虚肝郁之证确立。此类更年期女性患者的气机郁滞病机最难根除，愈后复发率甚高，欲求疗效相对稳定，还须长期调摄，调摄之法，贵在创造良好的生活环境，以确保其情志舒畅。
[2] 血虚肝郁，郁而生热，故烦躁易怒、眼干而胀，此与便秘肛裂病机同一，不可以苦寒降敛增其凝滞，而应以养血为主，佐以清轻之品疏解其气郁即可。本方加菊花、薄荷、柴胡意即在此。方中加桃仁意在活血润肠，增其流动之性；去川楝子，则在除全方苦寒之品，以利阴血化育而行。
阳虚便秘案
苏某，男，66岁。1992年3月13日，以大便秘结10余年，前来笔者处就诊。自述：近十多年来，大便先硬后溏，硬者呈羊屎状干硬小颗粒，坠池有声，排出十分困难，每努责至肛裂而不下，时用手指抠挖始能松动脱落。此种硬便解出数十粒后，便转溏薄。曾投医数十，或施以苦寒，或施以柔润，虽取快一时，但停药即发，且愈发而其结愈甚。
问诊：青年时头面生疮，体小色紫黯，先后服清热解毒药数百剂，中年时右肩关节冷痛甚剧，经西医封闭疗法治愈，便秘亦常发生，但症状不甚严重，余无特殊病史；望诊：面苍形瘦，精神委顿，舌黯而胖，苔黄厚而润；切诊：六脉细数无力。
诊断：便秘。
辨证：阳虚寒凝。
治法：温阳化气。
方药：真武汤加桂枝。
制附子 30g（先煎1小时） 白芍 20g
白术 20g 生姜 10g 桂枝 10g
水煎服，1日1剂，连服3剂
1剂尽，大便球解如驴粪，3剂尽而苔退脉起，津回便畅成条。
二诊时上方去桂枝，加黄芪 30g、当归 15g，2日1剂，以固成功。后自来相报，谓越服精神越好，遂自服30余剂始罢。
讨论：
[1] 本案与青年时过服苦寒，致阳气大伤有密切关系，问诊得其真情，中年时关节冷痛，时有便秘发生即已渐成阳虚寒凝之基本病机。
[2] 此证之苔黄厚并非湿热蕴结而是阳虚内有湿浊，郁久生化浮热之微，舌体黯胖，脉细无力即是明证。
[3] 寒凝日久，络脉瘀滞，故于方中加桂枝以温经散寒，通络脉之滞。寒散络通，津气流行后则增益气养血之品，以期气旺血盛。血盛则真阴得补，阳气自生，意在崇根固本。这是笔者在继承吾师学术经验期间，谨遵老师“师其意不必呆执其方”的教诲，仿照其“定眩饮”的化裁运用。
肝郁便秘案
徐某，女，47岁。2003年11月4日，以便秘数年，前来本书作者处就诊。自述：数年来，大便或三五日一行，或五七日一行，但便质不燥，条细而涩，排出不畅，口苦咽干不思饮，两眼胀涩。问诊：因家事烦扰，平日多心情郁闷，每生气则食欲立减，且胁下胀闷走窜，常爱叹气；望诊：舌红，苔薄黄板滞，余无特殊表现；切诊：六脉细而弦。
诊断：便秘。
辨证：肝郁气滞。
治法：疏肝行气。
方药：小柴胡汤化裁。
柴胡 5g 川芎 5g 黄芩 3g
大枣 10g 红参 10g 法半夏 5g
生姜 10g 青皮 5g 炙甘草 5g
佛手 10g 藿香 15g 桔梗 10g
服1剂后，排便即畅，患者惊喜，遂连服10余剂，便秘少有复发。偶发，仍以原方服用，一服即愈。
讨论：
[1] 苔板滞、脉弦细是本病重要辨证依据。
[2] 小柴胡汤升降相因，寒温同用，补泻兼施，最能升发三焦郁闭之气，启肝疏泄之机，助膜腠津液流行，故最能通气郁之便秘。
——本文摘自《陈潮祖临证精华》
——编辑整理：李汶峰
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