临证问诊理要•杂病问诊“四要”•史

临证问诊理要

三、杂病问诊“四要”

（四）史。一般问“何时发病？过程？服药？”

“史”的问题，从六经来讲，主要是了解“疾病初发的经络脏腑？经络脏腑的传变影响？”的问题；间接了解“经络脏腑的寒热倾向？”

病史问题，主要有三个方面。一是疾病初发的尽量精确日期；一是未经医治的疾病变化过程；一是医治过程的好坏变化情况。

1.疾病初发的尽量精确日期。杂病“成为杂病”，一般是患者自身内在因素的影响而已。但是，某些杂病“发为杂病”，却仍然可以是自然界外部因素，即五运六气的影响，因此，问问刻诊之证大致发于何时，一般可以帮助判断其病因。比如，长期肾阳衰弱的人，虽然经常怕冷，但也没觉得有什么明显的不适症状，刻诊见到的是痰多、清稀，伴见手足异常寒冷。医者问清楚了这些症状的发生时间，查了查五运六气，发现病发之时，主客气均为太阳寒水，那么，明显是寒水过旺导致的寒水上泛的问题；如果发现病发之时，主客气均为阳明燥金，那么是燥金敛束太过导致的寒水上泛；如果发现病发之时，主气是太阳寒水，在泉之气（也是客气）是阳明燥金，那么是燥金敛束而寒水过旺所导致。总之，问清楚病发时间，可以帮助更加准确的找病因。

2.未经医治的疾病变化过程。“未经医治的疾病变化过程”，外感和内伤都可有。从外感来说，就是《伤寒论》的“并病”情形。如《伤寒论》第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”《伤寒论》第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”等。了解病从哪里“并”来，主要也是了解病因。内伤方面，如果患者说，最开始是吃了些难消化的食物，随后并没有明显症状，只是腹部一直隐隐不舒服，最近傍晚时分，经常腹部绞痛，然后拉肚子。这个病例，无疑是因为积食导致脾运不畅，久之导致肝木郁陷的病理变化过程。

3.医治过程的好坏变化情况。这个问题，简单说是帮助刻诊医生找“前车之鉴”。比如，在旷日持久的治疗过程中，患者说，前面的医生用了补中益气汤加味，感觉有点效果，后面的医生用了焦三仙、枳实、厚朴、桑皮、蚤休之类的，没效果。这个说明，左路辛温升阳对该病有用，而右路清泻降敛的治法却没用。有的患者说，前面的医生用了附子、干姜之类的，感觉挺舒畅的，后面的医生说是假寒真热，要清热，用了黄芩、黄连之类的，口腔溃疡虽然好了，大便却不成型了。这个说明，前医看到了下寒，却没看到上热；后医看到了上热，却没看到下寒。都是“前车之鉴”。

实际上，所谓“鉴”，最主要的，是帮助刻诊医生判断经络脏腑“喜寒”还是“喜热”，也就是说，帮助判断病情到底是阴证还是阳证。“判断病证阴阳”虽然只是表层的、笼统的，不是深层的、细致的，但是，“判断病证阴阳”却是医者必做的。无论这个“做”，是形成了本能反应，还只是程式化工作。《灵枢·师传》：“夫中热消瘅，则便寒；寒中之属，则便热。”（“便”，喜欢之意）病人喜欢“寒”，反过来可以知道病的性质属热；病人喜欢“热”，反过来可以知道病的性质属寒（里气极热而喜热者，万不见一，但的确是有。有“常”就有“变”，没有完全的绝对）。从前医的“前车”中，要得到的“鉴”，主要就是对病情阴阳的判断。当然，还可如上文所述，帮助对升阳或降浊等治法是否有作用做出判断。“阴阳”“寒热”“上下”“升降”，都可以去“前车”那里找“鉴”。