恶寒是否需要解表？

“恶寒”是外感病最为常见的症状之一；掌握正确对治“恶寒”的本领，是医者最为基本的要求之一。本文针对“恶寒”对治问题，做个简要探讨。

“恶寒是否需要解表？”这个问题其实隐含另一个问题，即“恶寒是否必然是'寒邪束表’？”如果是“寒邪束表”，当然需要解表（一般是让病人出汗），只是这个“解表”，存在两大类的区别。问题是，临床所见的“恶寒”，并不都是“寒邪束表”。并且“恶寒”这个概念，还需要跟“畏寒”加以区分。下面分三个问题讲。

一、“寒邪束表”的“恶寒”解表两大法

“恶寒”俗称“怕冷”，一般是因为感冒寒邪（或称“感应得天地寒水之气过旺”）。感冒寒邪，邪气一般“冒”（盖、罩）在体表，因此称为“寒邪束表”。这个时候，典型的脉象是“浮而紧”（常在右寸，或并及右关。寒邪不重，则不是“浮紧脉”）。常见的并发症是“发热”“流清涕”，或“纳差”“咳嗽”等。对于这种“恶寒”，常用麻黄（或紫苏叶。下同）来解表治疗，如《伤寒论》的麻黄汤证。简单来说，只要见到“浮而紧”的脉象，就一定要用麻黄解表。临床所见的“恶寒”，大多是这种“寒邪束表”的“恶寒”。这是“寒邪束表”的第一种情形。

“寒邪束表”的第二种情形是《伤寒论》的麻黄附子细辛汤（或麻黄附子甘草汤）证。它的症状，有“恶寒”与“发热”[1]。但是，它的脉象是“沉而微细”的[2]。这个时候，病人的“恶寒”感觉一般比较明显，通常伴有“但欲寐”（想睡觉）的症状；并伴见“手足冰凉”症状。这种情形，虽然体表有寒邪，但寒气已经伤及少阴肾脏了。因此，在用麻黄去表邪的同时，必须用附子暖肾水。

有人问，“寒邪束表”的“恶寒”，有没有一个或两个要素，可以作为明确的判断标准的？非常遗憾，人体机器过于复杂，没有这么直接而明确的要素可用。第一，根据脉象判断是不行的，前文可见，它们一个是“浮而紧”，一个是“沉而微细”，但两者都用了麻黄。第二，根据症状也不行。首先，仅仅是“恶寒”，不行。因为还有不是“寒邪束表”的“恶寒”，如下文。其次，仅仅是“发热”，不行。如少阴病，有微阳欲复的“发热”[3]、膀胱郁热的“发热”[4]、浮阳外越的“发热”[5]；而麻黄汤证初起的时候，甚至没有“发热”症状[6]。再次，“恶寒”+“发热”，也不行。如俗称“阴盛格阳”的情形，有时“恶寒”与“发热”并见。而临床上，有些病人将桂枝汤证的“恶风”表述为“恶寒”，在这种情况下，“恶寒”+“发热”，实际上包含着桂枝汤证和麻黄汤证两种截然不同的病情。

如果加上“无汗”的症状，即“恶寒”+“发热”+“无汗”，三个要素，则可以更加接近于“应当解表”的结论。说明几点，第一，“恶寒”+“发热”+“无汗”，其实就是排除掉“有汗”的桂枝汤证。有的病人不能分清楚“恶寒”与“恶风”的区别，常常将二者混起来讲，因此，“恶寒”这个主诉，是需要审慎对待的。《伤寒论》第13条：“太阳病，头疼，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”从“汗”的角度讲，桂枝汤证的汗，是绵绵不断地出，出的量不大，但是擦了又有。这种病情，临床还是比较多见的。也就是说，“有汗”“无汗”，可以将桂枝汤证和麻黄汤证区分开来。第二，“有汗”“无汗”的判断标准。“绵绵不断”“擦了又有”，这当然是“有汗”。此外，病人得病之后，无论是由于运动，还是由于吃热粥或泡脚等，只要出过汗，都属于广义“有汗”（相对而言，桂枝汤证的“有汗”，是狭义“有汗”），一般不必再用麻黄解表。第三，广义“有汗”后仍然“恶寒”的。理论上讲，这种情形主要有三种原因。一个是寒邪过旺，一次发汗无法充分打开体表；一个是阳虚；一个是已经开了体表，又重新感冒寒邪。这三种原因，分析起来较费功夫。不过，在“广义'有汗’”之后的“恶寒”，有一种比较简单粗暴的处理方法，即从阳虚去考虑，酌情加党参，或炙黄芪，乃至附子等（笔者常并用升达肝脾之法。参后文）。药后，如果病人出现“发热”（或热象增重）、“烦闷”等症状，是左阳升达后，郁于上焦。这时，用点紫苏叶（9-15克，后下）于后续处方中，稍微开开毛孔就可以了（并见“发热”的，应有凉营清热之品，如芍药、金银花、夏枯草等）。

总的来说，对于“寒邪束表”的“恶寒”，比较确定的，只能说通常情况下，见到“恶寒”+“发热”+“无汗”，就应当考虑解表；至于是否需要解表，还需要用一番排除法。也就是说，必须排除掉病人不是属于“不能用'解表法’的恶寒”，才可以用解表法。

二、不是“寒邪束表”的“恶寒”

不是“寒邪束表”的“恶寒”，不能用“解表法”；不能用“解表法”的“恶寒”，其实就是《伤寒论》中，以四逆汤证为代表的足少阴脏病（含足太阴。下同）。

有人问，《伤寒论》少阴病的提纲证是“脉微细，但欲寐”，没有说病人存在“恶寒”症状啊？的确，提纲证没有。但是，从《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。其脉即出者愈”的“反不恶寒”，可见“不恶寒”是少阴病的“反常”症状而已；正常情况下，必定是“恶寒”的。当然，该篇明示“恶寒”症状的条文也是有的，如《伤寒论》第288条：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。”等等[7]。

少阴病的“恶寒”+“发热”（常伴见“恶寒较重”“但欲寐”），是麻黄附子细辛汤证或麻黄附子甘草证，这里用了麻黄解表。至于不能解表的少阴病，是在见到“恶寒”+“发热”的同时，病人并见“自利益甚，时腹自痛”[8]（太阴病四逆汤证。这时的“下利”，颜色通常是青绿、青黑、棕黑的；气味通常是酸腐的，一派清冷萎靡之象。下同。热证的“下利”，通常是黄色的，臭味异常，喷射状，便后肛门热痛，一派激扬逼人之象），或并见“小便色白”[9]“恶寒而蜷卧”[10]“身体疼、手足寒、骨节痛”[11]“吐利、手足厥冷”[12]“腹疼、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利”[13]“下利清谷”[14]等其中之一的少阴寒盛症状。这种情形就不能再解表了；这时解表，是大泻虚人的微阳[15]。这时，用四逆汤或茯苓四逆汤（或附子汤，或真武汤等）思路，才是治疗的正法。

有“恶寒”症状，未必可以解表。中医学界常说的，“有一分恶寒，便有一分表证”，不可为据。

如果一定要找一个要素来判断到底是不是属于不能用“解表法”的“恶寒”，那么就用脉象吧。六脉均沉，首先要考虑的就不是解表，而是温里（药用附子，或干姜，或川椒等）了[16]。再次强调一下，这个时候的“恶寒”，程度一定是相当严重的；并且，往往有“但欲寐”的症状。几个方面结合起来判断，则更加可靠，更加准确。（关于“恶寒”能不能解表的问题，也可参拙作《临证问诊理要》。）

三、“恶寒”和“畏寒”的区别

“恶寒”的说法，一般用于外感病；“畏寒”的说法，一般用于病程较长的内伤杂病。

“畏寒”不同于“恶寒”的地方是，“畏寒”一般是持续存在的，几个月、几年都可以有；并且，病人通常可以没有其他明显症状，只是手脚比他人更冷，或衣服穿的比他人多，等等。对于这种病情，附子是必用的（小便黄短涩痛的时候暂不用）；并且，适当的时候，应当考虑用巴戟天、仙灵脾等一些温补肾阳的药材。

还有一点非常重要的是，无论“恶寒”还是“畏寒”，也无论用了附子还是没用附子，都应当考虑升达肝脾阳气。因为，“恶寒”或“畏寒”，其实都是阳气的郁或陷[17]。《伤寒论》中最典型的治法是麻黄汤，方中用麻黄解表的同时，还用了桂枝达营郁（畅达阳气之郁）。此外，学人还可以从《四圣心源》中，天魂汤（桂枝、附子、人参、干姜、茯苓、炙甘草）、桂枝黄土汤等的立意去理解加桂枝升达肝脾的重要性。至于麻黄附子细辛汤，略加桂枝，效果肯定是更好的。

中医学界通常说的，“畏寒”可以通过增加衣被解决；“恶寒”则不能通过增加衣被解决，可以参考。

结 语

第一，针对“恶寒”这个症状，实际上是三种情形：能解表的麻黄证（太阳经证）；不能解表的附子证（少阴脏证）；介于两者之间的麻黄附子证（少阴脏病连经证）。

第二，以上情形，均应考虑用桂枝（或川芎，或炙黄芪，或大剂生麦芽等）升达肝脾阳气。

第三，“寒热往来”，是处于人身半表半里的少阳柴胡证，不是表证，也不是里证。其症状，寒来则热去，热来则寒去，不难判断，这里不作介绍。

[1]《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”（本文所引《伤寒论》条文，均出自《伤寒悬解》。笔者注）

[2]《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”

[3]《伤寒论》第292条：“少阴病，吐利，手足不厥冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。”

[4]《伤寒论》第293条：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”

[5]《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。其脉即出者愈。”

[6]《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体疼，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”

[7]《伤寒论》第289条：“少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。”第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”

[8]《伤寒论》第273条。

[9]《伤寒论》第282条。

[10]《伤寒论》第288条。

[11]《伤寒论》第305条。

[12]《伤寒论》第309条。

[13]《伤寒论》第316条。

[14]《伤寒论》第317条。

[15]《伤寒论》第285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”

[16]《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

[17]《长沙药解·芍药·芍药甘草汤》：“风木下郁，则阳陷而恶寒。芍药附子甘草汤……治太阳伤寒，发汗病不解，反恶寒者。以汗伤中气，风木不达，阳气郁陷。则表病不解而反加恶寒，缘阳不外达于皮毛也。”