【转载】中医难病诊治——病毒性心肌炎  

2014-11-14 18:46:51|  分类： 心脑血管 |举报 |字号 订阅

本文转载自尊道贵德《中医难病诊治——病毒性心肌炎》

概  述
病毒性心肌炎是指由各种病毒所引起的心肌急性或慢性炎症。自十九世纪中叶Fiediei首先发现此类病例以来，随着病毒学说研究的深入和诊断方法的改进，对本病的认识不断提高，但对病毒如何引起心肌损害的机理尚未完全明了，因而现代医学迄今仍缺乏控制本病的有效疗法。近二十年来本病的发病率似有上升的趋势，成为中、青年常见的心脏病之一，严重者可引起心力衰竭而死亡。随着本病在心脏疾病中的地位日趋突出，已广泛地引起人们的高度重视。
中医学无“心肌炎”之病名，结合本病病位、病性及主症，主要归属于中医“心悸”、“怔忡”之范畴。早在《黄帝内经》中，就有类似本病的某些症候的描述。如“心中儋儋大动”、“心惕惕如人将捕之”，并提出此病与天时不正，感受六淫病邪密切相关。东汉张仲景提出应用炙甘草汤、真武汤等有效方剂进行辨治，为后世辨证治疗本病奠定了基础。从此以后，历代医家多遵《内经》、《伤寒论》的临床思路治疗本病，并有所充实。如元代朱丹溪提出了血虚致病的理论，清代王清任对瘀血导致的心悸作了补充，明代张景岳还提出了“患此者速宜节欲房劳，切戒酒色”等护养措施。
现代运用中药治疗本病的最早论文见于1960年。60年代至70年代，中医对本病的治疗主要处于以经方为主的初级研究阶段。进人80年代，大量的临床验证从个案乃至数百例的临床报道及一批质量较高的理论探索性论文不断涌现。许多学者除了从浩瀚的中医典籍中颛取菁华外，还根据现代天时、地理、体质等特点，结合各自临床实践进行探索，使本病研究日趋深入。病机方面，在原邪毒侵心之说的基础上，又观察到尚与正虚，尤其是心肺气阴两虚密切相关，并发现在其发病的全过程中始终表现着正邪盛衰和阴阳消长的病理变化，本病的中、后期往往累及多个脏腑。在治疗上，强调心病治心而不专于心，调整脏腑以利于心。辨证分型逐步趋于一致，并为越来越多的医家所接受。治法方药上取得较大进展，还进行了对一方一药为主的治疗本病的疗效观察。总体看来，目前中医药治疗本病的疗效已达85％左右。
为进一步给临床疗效提供客观依据，近年来还开展了对某些方剂和药物的药理药化实验研究。目前已得到证实的，如生脉散有提高心肌脱氧核糖核酸作用和抑制心肌细胞膜三磷酸腺苷活性；麦冬注射液能增强心肌耐缺氧能力；玉竹、生地具有强心利尿作用；苦参能抑制异位起搏点，使心肌的应激性降低等等。这些实验研究结果，显示中医中药对本病的治疗效果是确切的。
病因病机
综合文献，中医对本病的病因病机的认识，主要有以下几个方面：
邪毒侵心
外界六淫之邪毒侵袭人体，由表人里犯及心经。心气被阻，脉道涩遏，以致心之气血阴阳失调，或因心气素虚复感于邪，则邪毒乘虚伤其心经，人舍于心，神无所归，则惊惕不安，悸动不定。
心血不足
若禀赋不足，或病后失于调养，或思虑过度等，伤及心脾，导致心血亏虚，使心失所荞，而发惊悸、怔忡。
心气（阳）不足
心之阳气，为心脏维持其生理功能，鼓舞气血运行之根本，若心气不足，心阳不振，搏动失常以致脉气不能正常衔接，搏动失其常度；又心气不足，难于摄纳神气，心神散逆可发心悸；心阳不足，气化不利，水液停聚，积于心下，也可上逆凌心发为心悸。
肝肾阴虚
肝为心母，操用神机，肝阴不足，则肝阳上亢，肝木与心火相煽，内扰心神而致心悸；又“心本乎肾，上不安者因于下，心气虚者因于精”，肾精亏虚，肾水不能上济于心，则心火自焚，扰乱心神，以致忧郁不宁，心神恍惚，惊悸不已。
血脉痹阻
病至后期，心阳虚衰，不能鼓动血液运行，或因寒邪侵袭，其性凝聚，致血液运行不畅而渐至瘀阻，心脉瘅阻，失其奉养之职，传导异常，引起心悸怔忡。

辨证分型
1.邪毒犯心
先有发热，全身酸痛，头痛，咽喉疼痛，咳嗽，流涕等症，数天后出现心烦心悸，胸部闷痛，小便短赤，大便秘结。脉来疾数或结代，心律不齐，舌尖偏红，苔黄厚腻。
2.心脾血虚
心悸气短，动则加甚，平时经常头晕目眩，面色无华，倦怠无力，纳呆腹胀，大便偏稀或溏薄，脉象细弱或见结代。舌淡苔薄。
3.气阴两虚
心悸怔忡，胸闷气短，低热，心烦，口干咽燥，盗汗或自汗，面色少华，失眠多梦，神疲乏力。舌质淡红或偏红，少津，脉细弱兼数或结代。
4.气滞血瘀
经常胸闷，心悸怔忡，心前区间隙性刺痛感，有时向肩背部放射，且痛处固定不移，颈部可见青筋暴露，口唇紫绀，舌质紫黯，边有瘀点，脉以细涩结代为主。
此外有些患者起病急骤，病势危重，可突然间出现面色苍白，汗冷肢厥，唇指紫绀，脉象微弱，血压下降等虚阳外脱的危重征象，此乃毒侵心脉，正难敌邪，以致正衰毒陷，阴竭阳脱。如不及时抢救，可导致死亡，有资料立此为一型，鉴于临床病例较少，故不另作分型，治疗遵回阳救逆大法。
分型治疗
（1）邪毒犯心
治法：清热解毒，祛邪宁心。
处方：银花15克，连翘15克，板蓝根15克，苦参10克，羌活9克，太子参12克，丹参12克，麦冬10克，柏子仁9克，炙甘草3克。
加减：发热甚加石膏、知母；咽喉疼痛加玄参、马勃；热毒深重加贯众、栀子、大青叶；胸闷塞感加瓜蒌、远志。
用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。
疗效：共治疗45例，痊愈27例，显效11例，好转6例，无效1例，总有效率为97.7％。
常用成方：银翘散、桑菊饮、人参败毒散、参苏饮等。
（2）心脾血虚
治法：健脾宁心，补血安神。
处方：黄芪12克，当归9克，阿胶3克（另冲），龙眼肉3克，柏子仁12克，酸枣仁12克，茯神12克，生地15克，丹参30克，炙甘草6克。
加减：心烦不寐者可加夜交藤、合欢皮；早博频发者可酌加苦参；面黑舌紫血瘀加川芎、赤芍。
用法：阿胶一味另炖，然后冲入煎好汤药中口服。余药每日1剂，水煎服。
疗效：共治疗46例，痊愈9例，显效27例，好转3例，无效7例，总有效率为84.8％。
常用成方：归脾汤、当归补血汤、参芪益气汤、保元汤 。
（3）气阴两虚
治法：益气养阴，宁心复脉。
处方：知母6克，黄柏9克，生地12克，玉竹12克，麦冬15克，龙骨、牡蛎各20克，酸枣仁12克，柏子仁12克，党参20克，炙甘草6克。
加减：心悸频，脉呈结代，重用炙甘草；午后低热加地骨皮；脑痛胸闷较甚加瓜蒌皮；失眠严重加服朱砂安神丸。
用法：方中龙骨、牡蛎应先煎20～30分钟，然后放入其他药物共煎，每日1剂，分2次服。
疗效：共治疗99例，痊愈30例，显效50例，好转10例，无效9例，总有效率为90.9％。
常用成方：可选炙甘草汤、生脉散、天王补心丹加减复脉汤等方。
（4）气滞血瘀
治法：理气活血，宁心安神。
处方：丹参30克，赤芍15克，红花6克，降香15克，郁金9克，薤白12克，瓜蒌12克，党参15克，炙甘草6克，山楂15克。
加减：血瘀明显加桃仁、檀香；兼阳虚可酌如附子；心悸甚加珍珠母、龙齿等。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：共治疗24例，显效16例，好转3例，无效5例，总有效率为79.1％。
常用成方：血府逐瘀汤、失笑散、丹参饮等。
专方治疗
（1）清心莲子饮
组成：生黄芪15克，党参15克，莲子肉15克，茯苓12克，车前子15克，黄芩9克，炙甘草9克。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
疗效：共治疗18例，显效8例，好转7例，无效3例，有效率为83.33％。
（2）健心汤
组成：生地15克，麦冬15克，桂枝9克，炙甘草15克，党参15克，苦参9克，甘松6克，丹参30克，紫石英30克，板蓝根15克。
加减：阴虚火旺去桂枝，加玄参；早搏频繁加茶树根、常山、生姜；心动过速加琥珀粉；胸闷痛加郁金、檀香；夜寐不宁加莲子心、淮小麦、五味子。
用法：每日1剂，水煎，分2次服，3个月为一疗程。
疗效：共治疗52例，显效24例，好转19例，无效9例，总有效率为82.6％。
（3）宁心汤
组成：人参10克，麦冬10克，生地15克，枣仁10克，桂枝6克，瓜蒌壳10克，夜交藤20克，丹参15克，炙甘草10克。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。人参另蒸服。
疗效：共治疗68例，治愈48例，好转14例，无效6例，总有效率为91.2％。
老中医经验
许××，男，26岁。既往身体健康，无心脏病及关节炎病史。1977年10月中旬患流感，恶寒、鼻塞、流清涕、咽干喉痛，发热38℃～39℃，持续十余天，经西药治疗，以上症状消失，但有心慌心悸，胸闷气短，头晕乏力。11月3日入院时心率94次／分，早搏10余次／分，有二联律，心电图检查：频发性室早。舌质红，苔白滑，脉结代。证属伤寒病后，血气虚衰，气阴不足，心失所养，脉不充盈，心动悸而脉中止。拟炙甘草汤加减治疗，以益气复脉。
处方：炙甘草15克，党参15克，麦冬12克，生地12克，火麻仁10克，阿胶12克（烊化），柏子仁10克，炒枣仁10克，朱辰灯芯2克，生姜3克，大枣15枚。
服5剂后，心慌胸闷减轻，早搏减少，又连服10剂，症状基本消失，仍从原方加减治疗。而后2次复查心电图均正常，出院随访情况良好。
按：曾老认为病毒性心肌炎所引起的“心悸”症，是曲于外邪内舍于心，伤气耗阴所致，临床辨证多见于气阴两虚证候。炙甘草方主要功效为益气补血，通阳复脉，适用于气虚血少、心阳不振、虚烦不眠、脉结代等症。本病选用此方，正合“治病求本”之意。
用药规律
经过不懈探索和临床实践，已筛选出不少证实具有较好疗效的处方及药物，通过对每篇用药在5例以上的资料统计，使用药物共93味，具体分析如下表：
应用频度（例）
报道文献（篇）
药 物
＞500
＞20
人参、炙甘草、生地、麦冬。
＞200
＞10
黄芪、五味子、丹参、瓜蒌、桂枝、茯苓、板蓝根、当归。
＞100
6～11
白术、红枣、薤白、大青叶、川芎、连翘、银花、生甘革、枣仁。
3～5
夜交藤、柏子仁、炙远志、煅磁石、木通。
＞50
＞2
黄精、玉竹、龙齿、白芍、茯神、赤芍、玄参、沙参、黄芩、麻仁、牡蛎、紫石英、淡竹叶、莲子肉、车前子、龙眼肉、郁金、枳壳、厚朴、苦参、甘松。
从上表中可以看出，以补气药之人参、甘草和滋阴清热之菱冬、生地四味药选用最多。究其因，盖人参能大补元气，具有安精神，止惊悸之功，甘草补脾益气，配人参更添补气之力；生地、麦冬向为清热滋阴之要药。《日华子本革》谓生地能“治惊悸劳劣，心肺损”；麦冬去心热，保神安五脏。补气滋阴药的大量运用，可见临床针对气阴两虚为主的病理变化而制定的补气益阴，生津定悸之治疗大法，是当前诊治病毒性心肌炎的主要趋向。其次为温阳宽胸，化浊通痹之桂枝、瓜蒌、黄芪，活血理气导滞之丹参、当归等药的运用，都说明了中药的运用与临床分型具有相对的一致性。值得一提的是，板蓝根的使用，在治疗病毒性心肌炎中受到重视，以往该药多用在外感风热之证候。药理实验证明板蓝根具有较强的抗病毒的能力，临床亦显示本病初期，在辨证分型的基础上，加入一昧板蓝根，往往能收刭事半功倍之疗效。这不仅说明了中医的传统经验必须和现代实验相结合的重要性，亦为开辟一些新的处方用药思路（一药多途）提供了有价值的线索。
其他疗法
（1）针灸疗法
耳穴压丸
取穴：①窒性早搏：心、冠状动脉、毛细血管、前列腺；②房性早搏：心房、小肠、肾；③结性早搏：房室结、毛细血管、迷走；④I度房室传导阻滞：房室结、肾上腺、迷走。冠状动脉穴位置：耳轮脚未端和对耳屏外侧外缘；毛细血管穴位置：耳甲艇和耳甲腔交界处，呈人字形，分别斜向两腔的内上和内下；心房穴位置：心与耳屏外缘正中处；房室结穴位置：耳舟下方内侧和耳轮内侧相当对耳轮下脚水平处；迷走穴位置：耳轮下脚内侧下方和耳迷根部位。
操作：按症取穴。用咽喉丸或王不留行子贴压双侧耳穴，每3～5日换贴1次。10次为1疗程。
疗效：本法主要用于病毒性心肌炎的后遗症。共治疗各种心律紊乱55例，痊愈46例，好转9例，总有效率为100％。
（2）单方验方
淫羊藿片
组成：淫羊藿。
用法：上药制成浸膏片，每片重O。3克，相当于至生药2.7克，每次7～1o片，每日3次，连服2个月。同时配合维生素C3克静脉注射，15次为一疗程，连用3个疗程。
疗效：共治疗36例，显效25例，好转8例，无效3例，总有效率为91.67％。
（3）推拿
操作：按迎香穴：两手中指腹，按压迎香穴15秒，然后顺、逆时针方向按摩各16次。
按合谷穴：用另工手拇指紧压合谷穴，顺、逆时针方向按压各16次，然后加压15秒钟，使之有酸胀麻本感为度。
疗效：本法适用于病毒性心肌炎容易感冒者，有预防作用。
（4）食疗
①蔗藕饮
组成：甘蔗汁、鲜藕汁。
用法：两汁混合，代茶饮用。
②赤豆莲桂粥
组成：赤小豆、莲子、桂圆肉、小米。
用法：上四物洗净，文火熬粥食用。
其他措施
应向患者及其家属正确宣传有关医学知识，消除思想疑虑和恐惧感，调动病人主观积极性，接受治疗，配合护理，并可进行适度的体力劳动。