新的黑色：哀悼、忧郁与抑郁

译者:王婧  

成都精神分析中心普通会员，拉康派精神分析研习与实践者

第一部分

今天抑郁无处不在。普遍职业的全科医生对它做出诊断，名人们揭露自己受到它的折磨，孩子们得到抑郁症处方，媒体文章辩论它，肥皂剧人物与它搏斗。然而四十年前抑郁症几乎不存在。只有一小部分人被认为患有抑郁症，而且作为一个诊断类别，抑郁症几乎没有尊严可言。人们焦虑或神经质，但不抑郁。这有时可以用科学知识的增长来解释。因为直到今天，我们才真正了解什么是抑郁症，我们可以回顾过去，意识到抑郁症一直存在，但未被诊断出来。这种诊断的迅速发展只是科学进步的标志。   从这个角度讲，它有特定的生物标记，在所有人类社会中都有发现。它包括失眠、食欲减退和精力不足等症状，这种生物性、生命性音调的丧失是大脑中的化学问题造成的。一旦我们有了这些最初的症状，文化可能有助于塑造它们，使一些人变得突出，鼓励我们对其他人保持谨慎。我们可能对于告诉医生或朋友自己筋疲力尽是没有问题的，但是对于暴露自己力比多丧失保持沉默。根据这一观点，我们的生物状态将被我们的文化环境解释为情绪和情感。例如，在一个社会中，低能量可能会被解释为“悲伤”或“内疚”，而在另一个社会则不然。同样，一种文化对这些感受的反应也会大相径庭，从关注和关心到漠视和排斥各种各样。有些文化会提供丰富的词汇来描述这些感受，并赋予它们合法性，而另一些文化则不会。在这种观点下，我们称之为“抑郁”的是西方医学对某种生物状态的特殊解释，其中脑化学是最基本的问题。

根据世界卫生组织，到2010年，抑郁症将成为继心脏病之后最大的公共卫生问题。它将影响25%至45%的成年人口，儿童和青少年精神病学发病率不断上升，目前美国有近350万抑郁儿童，超过6%的美国儿童正在服用精神药物。然而，早在1950年，据估计，抑郁症只影响了0.5%的人口。在过去的半个世纪里会发生什么？

精神病学和精神分析学的历史学家大多认为，抑郁症是在20世纪下半叶由多种因素造成的一种临床类型：有一种将心理问题和其他健康问题一样打包的压力，因此，出现了对表面行为而非无意识机制的新的强调；20世纪70年代，弱安定剂的成瘾性被公布后，市场崩溃，因此，必须推广一种新的诊断类别——及其补救措施——来解释和迎合城市人口的不适；关于药物测试的新法律更倾向于一种简单的、离散的疾病概念。因此，制药公司同时制造了这种疾病的概念和治疗方法。大多数已发表的研究都是由他们资助的，抑郁不再代表一个由多种无意识原因引起的复杂症状，更多是指抗抑郁药所作用的东西。如果这些药物影响情绪、食欲和睡眠模式，那么抑郁症就是情绪、食欲和睡眠模式的问题。换句话说，被创造出的抑郁症和被发现的抑郁症是一样地多。

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今天，为抗抑郁药物所创造的说法存在一些怀疑。众所周知，大多数关于其有效性的研究都是由行业资助的，直到最近，负面的结果才很少发表。对药物特异性的要求也受到了严重的质疑。但是，尽管如此谨慎，抑郁作为一种大脑问题的观点仍然吸引着怀疑论者。当报纸上的文章指出某些药物的危险性，如血清氨酸，暗示它们会增加自杀的风险，然后用生化的方法解释其原因：药物会引起自杀的念头。因此，这些对这种药物的批评者和它的制造者一样相信：我们的思想和行为可以通过生化方法来决定。

这些批评的含义很简单，就是药物不够好：它们需要更明确一些，促进积极而不是消极的想法。这种观点完全忽略了自杀有时可能是由于最初诊断不好造成的——例如，我们稍后将看到，将忧郁症误诊为“抑郁症”——而且，同样重要的是，没有考虑到抑郁症本身可能是一种保护机制，如果去除它，会使绝望的行为更有可能发生。事实上，一些研究声称轻度抑郁实际上可以防止自杀。在其他情况下，药物抑制人的精神状态的方式可能会使针对自杀感觉的真正防御措施的产生发生短路。

抑郁症作为一种独特的生物学疾病的神话已经取代了对人类对失落和失望的各种反应的详细研究。社会和经济力量无疑在这场将悲伤转化为抑郁的努力中发挥了作用。从某种意义上说，我们被教导要把人类状况的几乎每一个方面都视为受到我们有意识的选择和潜在的控制，因此，当制药公司兜售他们的产品时，他们利用我们自我形象的这些现代成分做文章。我们可能病了，但我们可以选择吃药，这样就会好起来。不这样做会显得不理智和自我毁灭。甚至在秘鲁利马的棚户区，色彩鲜艳的大海报也敦促公众向他们的全球定位系统索取名牌抗抑郁药。据称，药物会让我们恢复原来的自我。

尽管有很多研究表明，抗抑郁药实际上并没有做他们应该做的事情，但是我们的社会似乎只听从积极的公共关系。我们知道大多数的研究是由工业资助的，这些药物并不像他们声称的那样具体，它们确实有严重的副作用并产生显著的戒断。随着时间的推移，心理治疗提供了一个更好更坚实的治疗。然而，这些处方仍在继续，加上制药公司发布的新的、听起来科学的宣传。在全球范围内，这构成了一个耗资数十亿美元的市场，很难想象行业内有人认为是时候关闭它了。

在英国，制药业是仅次于旅游业和金融业的第三大盈利经济活动。英国国家医疗服务体系在英格兰的药物支出约为10亿英镑，其中约80%用于专利品牌产品。这似乎需要对研究进行无党派的评估，然而今天，在负责为国家医疗服务系统选择和批准药物的35名政府委员会成员中，有27人从制药行业获得私人工资。如果研究这类药物的个别研究人员可以将其研究成果的50或100份复印件发给同事，那么由行业资助的结果可能会达到100000份再版，然后从免费分发给医生中获益。这些经济因素造成了一种错觉，即赞成药物的意见是平衡的。

   这里的问题不仅仅是获取信息，而且是首先什么才算是信息。研究一种特定的抗抑郁药可能并不那么困难，但是一个试图质疑抗抑郁药本身有效性的项目将很难找到资金。开展这些研究并传播其成果需要强有力的支持，这意味着只有工业界才真正拥有这种资金。此外，为了使这些研究被认为是“科学的”，它们必须使用与药品供应商相同的语言和诊断系统。否则，就无法进行有意义的比较。这产生了一个不幸的结果：即使是最基本的概念，如抑郁症本身，也往往会避开批评审查。

   然而我们为什么要将抑郁症视为一个单一的独特的存在实体呢？显然，这是药业希望我们做的，因为这是允许销售声称能治疗它的药物的原因。当代社会——这意味着我们自己——也在塑造我们如何看待自己和我们的疾病方面发挥着作用。当出现问题时，我们希望能快速命名它，这使我们更容易接受医生和药品公司为我们提供的标签。我们大多数人也想回避探索我们内心世界的努力，这意味着我们更愿意把症状看作是局部骚乱的迹象，而不是关乎我们整个存在的困难。能够把我们的不适、焦虑或悲伤归类到“抑郁”这个笼统的术语之下，然后吃一片药来治疗，自然会比把我们的整个生活放在心理显微镜下观察更有吸引力。

    但是，如果抑郁症本身就像那些被告知自己患有抑郁症的人一样，是多种多样的呢?为什么不把抑郁症的明显症状看作更类似于发烧这样的状态呢:它们可能在很多人身上看起来是一样的，但它们的起因是多种多样的。就像发烧可能是疟疾或普通流感病毒的征兆一样，食欲不振也可能是不知不觉陷入爱河的征兆，或者是拒绝他人的过分要求或个人悲伤的征兆。

10分钟或20分钟的全科医生咨询中发现这些原因是不可能实现，但需要长期和详细的倾听和对话。表面现象，如冷漠、失眠和食欲不振，与产生这些状态的根本问题之间存在着至关重要的区别，而这些问题通常与我们的意识意识相距甚远。

    那么心理疗法呢?它们一定可以通过全科医生和医院获得，并提供必要的药物治疗的对应物吗?难道它们不能提供抑郁患者需要的倾听空间吗?

不幸的是，情况远非如此。心理疗法经常可用，但术语本身可能具有误导性:它几乎总是指短期认知行为疗法(CBT)，几乎从不指长期精神分析心理疗法。CBT认为人们的症状是错误学习的结果。通过适当的再教育，他们可以纠正自己的行为，使其更接近所期望的规范。CBT本身就是一种以心理卫生为目的建构的条件反射。它没有为存在于人类生活核心的性或暴力的现实留下空间。这些被视为异常或学习错误，而不是主要和基本的驱力。同样，症状也不被看作是真理的承载者，而被看作是需要避免的错误，这个问题我们将在本书的后面部分讨论。

然而，CBT几乎是唯一通过医疗信托提供的心理治疗。原因很简单:它有效。但不是我们所希望的那种感觉。作为一种肤浅的治疗，它不能触及无意识的情结和冲动。它所能做的就是提供书面结果，让NHS的管理人员满意。它配备了自己的评估测试和问卷，往往会给出非常积极的结果。理论上，它可以帮助人们摆脱症状，让人们更快乐。但是，除了问卷调查方法是出了名的不可靠之外，它没有考虑到人们今后可能出现的其他症状。当这些症状出现时，病人最终又回到了候诊名单上，由于表面症状现在很可能不同了，所以不会看起来像是第一次治疗失败了。再一次，表面现象和底层结构之间的差异被忽略了

抑郁症的心理分析方法与CBT非常不同。如果病人说，“我很沮丧”，分析师不会声称知道这意味着什么，或者什么对他们是最好的。相反，这将是一个揭示这些话对那个特定的人意味着什么的问题，并探索他们目前的问题是如何被他们无意识的精神生活所塑造的问题。分析师并不比这里的病人更清楚，他们的主要目标不是消除症状，即使这是一个结果。相反，重要的是允许症状中所表达的东西被清晰地表达出来，尽管这可能与社会规范相冲突。病人是这里的专家，而不是分析师。

病人当然比分析师更了解他或她的问题的根源，但这种知识是相当奇特的。它不是有意识的，而是无意识的知识。病人在没意识到的情况下就知道了，就像我们可以在无法解释或者阐释我们的梦的情况下也能意识到它们意味着什么一样。分析的目的是将无意识的材料揭示出来，这将永远是一个困难和不可预测的过程。没有什么是可以事先知道的，病人和分析师之间的关系很可能会变得像任何其他形式的亲密的人际关系一样动荡不安。分析的这些特征意味着，它很难符合我们当代反风险社会认为可取的东西:迅速和可预测的结果、绝对透明和消除不受欢迎的行为风险。声称提供后一种解决方案的正是CBT，而不是分析。然而，要付出的代价是一种针对表面问题而非深层次问题的表面治疗。

思考悲伤和忧郁让我们超越这些表面特征，进入它们的深层。与宣传最新的抗抑郁药物不同，它对任何人来说都不意味着大生意。然而，当我们一篇又一篇地阅读有关抑郁被认为是一种大脑疾病的论文时，我们完全失去了这样一种感觉:许多人在经历惰性和对生活缺乏兴趣时，其核心是失去了一段珍贵的人际关系或个人意义的危机。如果这些因素被完全认识到，它们就会变成“压力”的模糊说法，并被降级到诊断的次要部分。在我们新的黑暗时代，个人经验和无意识的内在生活不再在我们被鼓励思考自己的道路上有任何位置。我们的欲望和愿望被信以为真，而不是被视为对冲突和通常不相容的无意识欲望的遮蔽。

抑郁是一个太笼统的术语，对我们没有任何帮助。虽然并不是所有抑郁状态的出现都暗示着潜在的哀悼或忧郁症，但这些概念仍然可以让我们更清晰地处理失去的问题。它们可以告诉我们为什么抑郁反应会发展成一种严重的、持续的沮丧，或者有时会发展成一种可怕的、无休止的自责和内疚的噩梦。在日常生活中，抑郁状态最明显的诱因与我们的自我形象有关。有些事发生了，让我们对自己希望被人看到的方式产生了怀疑：老板发表了批评性的评论，我们的爱人变得更加疏远，一些成就没有被我们的同事承认。换句话说，我们讨人喜欢的理想形象被刺穿了。

但是，抑郁不仅可能发生在理想形象受损的时候，也可能发生在我们真正实现理想的时候:打破世界纪录的运动员、最终征服目标的勾引者、获得期待已久的晋升的员工。在这种情况下，我们的欲望会突然消失。我们可能多年来一直在努力实现某个目标，但当不再有任何东西可以实现时，我们会感到生活的核心是空虚的。大多数人在考试结束后都会以某种形式经历这些。等待已久的时刻已经到来，现在只有忧郁。

这些抑郁状态并不总是导致长时间的、严重的绝望和沮丧，但是，当它们出现时，我们可以怀疑是哀悼的问题，在某些情况下，是忧郁症在起作用。起起落落当然是人类生活的一部分，把每一段抑郁都病态化是错误的。但是，当心情低潮开始像滚雪球一样越滚越大，积聚起他们自己的抑郁势头时，我们必须问问他们还重现了或引发起了哪些其他的问题。在大多数情况下，这些将不会用于有意识的内省，需要仔细的分析和对话才能变得更清晰。

一个年轻的女人，当她终于能够和她的男朋友住在一起的时候，她陷入了深深的抑郁之中。他们的异地恋持续了两年，每隔一个周末，他们就会交替越过大西洋去看望对方。当他同意搬到伦敦时，令人疲惫不堪的航班、时差和疲惫似乎终于要结束了。现在他们可以在一起，第一次分享一个空间。两个人都充满了希望，然而就在他到来的几天之后，她变得悲伤、迟钝、焦虑。随着这些感觉变得越来越普遍，这种关系崩溃了，直到几年以后，在她的分析中，她才能够理解是什么导致了她的抑郁状态。为什么就在她得到她想要的东西的那一刻，一切都土崩瓦解了呢?

最直接的解释就是她现在已经没有欲望了。这种关系的特点是渴望和疏远，现在这些障碍都消除了，没有什么可留恋的了。抑郁是这一达成所带来的空虚的结果。虽然这种观点可能有一定的道理，但情况实际上更复杂。毕竟，异地恋是由什么组成的呢?当她描述周末往返美国的旅程时，她意识到，对她来说，关键时刻是离开；换句话说，当她不得不说再见的时候。她的记忆都集中在希思罗机场或肯尼迪机场那些泪流满面的感人场面上。但为什么它们如此重要呢?

当她十四岁的时候，她的父亲死于癌症，然而家里没有人告诉她父亲得了什么病，也没有人告诉她父亲会死于癌症。她知道他身体不舒服，但他去世的消息却使她感到可怕和意外的震惊。她一直以为很快就能见到他，但当她被带出学校的教室接受这个坏消息时，她说，好像“什么都不再有意义了”。他已经在医院住了几个星期了，可是她还没能见到他。她还没来得及说再见，他就死了。

她现在明白了是什么让她和男友的关系持续下去，又是什么结束了这段关系。她爱上了一个住得很远的男人，这并非偶然。周末的旅行让她上演了她所说的“一百次告别”。每次他们分手时，她都会满怀激情地说再见，就像她和父亲从未做过的那样。就在她再也说不出再见的那一刻，也就是男朋友搬到伦敦、消除了他们之间的距离的那一刻，她的爱开始衰退，抑郁开始了。在抑郁的情绪下，是对她死去的父亲无法释怀的哀悼。