强迫症与恐惧症的心理机制和病因学-(1895)
作者：西格蒙德·弗洛伊德
译者：武亦文（精神分析实践者）
我将从对两个断言的挑战开始，在“强迫症”和“恐惧症”症状方面经常重复的两个断言。必须指出的是，第一，它们不能恰当地被归入神经衰弱(neurasthenia)的范畴，因为受这些症状折磨的病人并没有比没有这些症状的人更神经衰弱；第二，我们没有理由把它们视为精神退化的影响，因为在并不比大多数神经症更退化的人们身上发现了它们，因为它们有时会改善，有时，我们甚至确实可以成功地治愈他们【1】。强迫症和恐惧症是两个不同的神经症，有着独特的机制和病因学，我已经在一定数量的案例中成功地证明了这一点，我希望，这在大量的新案例中也可以类似地证明。
关于主体的分类，我建议首先排除一类强烈的强迫症，它除了回忆，即重要事件的不变的图像之外，什么也不是。作为一个例子，我可以引用帕斯卡尔的强迫症：他总是认为他在他的左手上看到一个深渊，“在坐在马车里的他几乎被扔进塞纳河之后”。这样的强迫症和恐惧症，可以称为创伤性的，和歇斯底里的症状相关联。
除去这一类外我们必须区分：(a)真正的强迫症；(b)恐惧症。他们之间的本质区别如下：
每一个强迫症中都有两种成分：(1)一种强加于病人身上的想法；(2)相关的情绪状态。在恐惧症的组别中，这种情绪状态总是“焦虑”中的一种，而在真正的强迫症中，其他的情绪状态，如怀疑、懊悔或愤怒，也可能如焦虑一样出现。我将首先尝试解释值得注意的真正强迫症的心理机制，一个与恐惧症机制截然不同的机制。
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在许多真正的强迫症中，显而易见，情绪状态是主要的东西，因为这种状态坚持不变，而与之相关的想法却在不断变化。例如，下面引用的案例1中的女孩，某种程度上因各种各样的原因而感到懊悔——因偷窃、虐待她的姐妹、做假钞等等。怀疑的人会在同时或在连续的时间上有许多怀疑。这是在他们身上保持不变的情绪状态；想法变化了。在另一些案例中，想法，同样似乎也被固定下来，比如案例4：一个女孩带着一种无法理解的憎恨追赶家里的仆人，尽管她不断地改变着个体对象。
现在，对这些案例的仔细的心理学分析表明，情绪状态本身总是合理的。案例1中的女孩，遭受懊悔之苦，对此她有充分的理由；案例3中，那些怀疑自己抵抗诱惑的能力的女人很清楚这是为什么。案例4中，那个憎恨仆人的女孩，有充分的理由抱怨，等等。病理的标志在且只在这两种特征里，(1)情绪状态无限地持续着，(2)相联系的观念不再是恰当的，与强迫症的的病因学相联系的原本观念，而是取代了它的东西，是它的替代物。
这一点的证据是，事实上我们总是可以在病人的既往历史中找到，在强迫症的开端，原本想法被替换了。被替换的想法都有共同的属性；它们与主体拼命想忘记的，性生活中非常痛苦的经历相符合。他只是成功地用另一种与情绪状态不协调的想法取代了不相容(incompatible)的想法，而情绪状态本身则保持不变。正是这种情绪状态与相关的想法之间门不当户不对的婚姻(mésalliance)，解释了强迫症所特有的荒谬。
现在我将提出我的观察，并且尝试用理论解释进行总结。
案例1 一个女孩因为她知道是荒唐的事情而责备她自己：因为偷东西、做假钞、参与一个阴谋，等等，根据她在白天碰巧刚读过的内容。
复原被替换的想法：她用她秘密练习的手淫来责备自己，却又不能断绝手淫。通过妨碍她手淫的仔细监视，她便被治愈了。
案例2 一个学医的年轻人也遭受着类似的强迫症之苦。他因各种各样不道德的事责备他自己：因为杀了他的表亲，侵犯了他的妹妹，放火烧了一所房子，等等。他在街上甚至不得不转过身，看看他是否杀了擦身而过的过路人。
复原：他读了一本像是医学的书，书中说手淫，他沉溺的手淫，会毁了一个人的斗志，这对他影响很大。
案例3 几个女人抱怨说有一种强迫性的冲动，想把自己扔出窗外，用刀子、剪刀等等刺伤孩子。
复原：基于典型的诱惑而产生的强迫症。这些女人在婚姻中根本得不到满足，她们不得不与欲望和撩人的想法作斗争，一见到其他男人这些想法就不断地困扰着她们。
案例4 一个神智完全正常的、非常聪明的姑娘，对家里的仆人表现出一种无法控制的憎恨。它的开始与一个无礼的仆人有关，从一个仆人转到另一个仆人，到了让打理家务不可能的程度。这种感觉是憎恨和作呕的混合物。她给了一个理由，这是因为这些姑娘的粗劣糟蹋了她对爱情的看法。
复原:这个姑娘无意中目睹了一场她母亲的床戏。她埋着脸，塞住耳朵，竭尽全力想把它忘掉，因为这让她作呕并且会让她不可能和母亲再呆在一起，她温柔地爱着的母亲。她的努力成功了；但是，自己对爱的想法被玷污了，她对此的愤怒仍然在她身上留存，这种情绪状态很快就与一个能取代她母亲的位置的人的想法联系在一起。
案例5 一个女孩因为对小便失禁的强迫性恐惧而变得几乎完全与世隔绝。她再也不能离开自己的房间，也不能在不小便好几次的情况下接待来看她的人。当她在家或完全独自一人时，这种恐惧不会困扰她。
复原：这是一种基于诱惑或不信任的强迫症。她不是不信任她的膀胱，而是不信任她对性冲动的抵御。这种强迫症的起源清楚地表明了这一点。有一次在剧院里，一看到一个吸引她的男人，她就感受到了一种性欲望，伴随着（正如在女人身上情不自禁的污物总是如此）一种排尿的欲望。她不得不离开剧院，从那一刻起，她害怕再有同样的感觉，她成了这种恐惧的猎物，但想要小便的欲望取代了性欲望。她完全痊愈了。
虽然我列举的例子显示出不同程度的复杂性，但它们有这样一个共同点：原本的（不相容）想法被另一个想法取代了，即被代替的想法。在我现在附加的案例中，原本的想法已被取代，但并不是被另一种想法所取代；它被行为或冲动所取代，这些行为或冲动最初是作为一种释放或保护的程序，而现在与一种不相符合的情绪状态荒诞地联系在一起，但这种情绪状态持续不变，而且仍旧保持着如其起源时一样的合理。
案例6 强迫性数数狂(Obsessional arithmomania)。一个女人发现自己不得不数地板上的木板，楼梯上的台阶，等等——她在一种荒谬的焦虑状态中做着这些。
复原：她开始数数是为了让自己的注意力从强迫性想法（有关诱惑的）上转移开。她成功地做到了这一点，但数数的冲动取代了最初的强迫症。
案例7 强迫性的沉思和猜测。一个女人受这种强迫症的侵袭，只有在她生病的时候，这种强迫症才会停止，然后让位于疑病的恐惧。她忧虑的主题总是她身体的一部分或者是她身体的功能；例如，呼吸：“为什么我必须呼吸？假设我不想呼吸？”等等。
复原：最开始的时候，她因为害怕变得疯掉而遭受折磨，这是一种疑病的恐惧症，在那些没有被她们的丈夫所满足的女性中足够常见，正如她也没有被满足。为了使自己确信她没有发疯，她仍然拥有她的心智能力，她开始问自己一些问题，并让自己关心一些严重问题。起初，这使她平静，但随着时间的推移，猜测的习惯取代了恐惧。超过15年的时间，恐惧(疾病恐惧症)的时期和强迫性猜测的时期在她身上交替出现。
案例8 怀疑狂(Folie du doute)。有几个案例显示出这种强迫症的典型症状，但被解释得非常简单。这些人曾经遭受过或仍在遭受着各种强迫症的折磨，他们知道强迫症打乱了他们的所有行为并多次打断了他们的思路，这种知道激起了他们对自己记忆的可靠性的合理怀疑。
我们每个人的信心是动摇的，如果我们的注意力在行为进行的过程中被多次分散，我们每个人都要再读或再计算。当强迫症出现时，怀疑是一个相当合逻辑的结果。
案例9 怀疑狂（犹豫）。案例4中的女孩在进行所有日常动作，特别是上厕所时变得极其迟缓。她花好几个小时来系鞋带或清洁她的指甲。作为解释，她说她不能在强迫的想法占据她的时候上厕所，也不能其后立即上厕所。作为结果，每次强迫性想法返回后，她变得习惯于等待一定时间。
案例10 怀疑狂（害怕纸片）。一位年轻女子在写了一封信后，遭受到顾虑的折磨；与此同时，她把她看到的所有纸片都收集起来。她对此的解释是，她坦白了她以前拒绝承认的爱情。由于不断地重复她的爱人的名字，她被这样一个恐惧抓住了，她担心这个名字可能从她的笔端滑落，她担心在沉思的时候会把它写在某个纸片上【2】。
例11 不洁恐惧。一个女人不停地洗手，仅仅用胳膊肘碰门把手。
复原：这是麦克白夫人的案例。洗衣服是象征性的，是为了用身体上的纯洁代替她后悔失去的道德上的纯洁。她用对婚姻不忠的懊悔来折磨她自己，她决心把这段记忆从脑海中抹去。此外，她还经常清洗她的生殖器。
关于这个代替过程的理论，我将满足于回答这里出现的三个问题。
(1)代替是如何产生的？
这似乎是一种特殊的遗传心理倾向的表现。至少，“相似的遗传”在强迫性案例和歇斯底里症身上经常可以找到。案例2的病人告诉我，他的父亲也有相似的症状。有一次他把我介绍给一个有强迫症和强制性抽搐(tic convulsif)的堂亲，以及介绍给他的姐妹的女儿，11岁，已经有强迫症（可能是懊悔强迫症）的迹象了。
(2)代替的动机是什么?
我认为它可以被看作是一种自我对不相容的想法进行抵御的防卫行为(Abwehr)。在我的病人中，有一些人还记得他们为把痛苦的想法或回忆从意识领域中驱逐出去而做出的深思熟虑的努力(见案例3、4、11)。在其他案例中，对不相容的想法的驱逐在病人的记忆中没有留下一丝痕迹【3】。
(3)为什么与强迫性想法相关的情绪状态会无限地持续，而不是像我们的自我的其他状态一样消没?
通过参考Breuer和我提出的关于歇斯底里症状的起源的理论，这个问题可以被回答。在这里我只会谈到，正是由于这种代替的事实，情绪状态的消失被宣布不可能。
除了这两类真正的强迫症之外，还有一类“恐惧症”，现在必须加以考虑。我已经提到了强迫症和恐惧症之间的巨大区别：在后者之中的情绪总是焦虑的其中之一，即恐惧。我想补充的是，强迫症多种多样，而且更加专门化，恐惧症则更加单一和典型。但这种区别并不是至关重要的。
在恐惧症中，根据恐惧对象的性质，也可以分为两类：(1)常见恐惧症，即一种对所有人都厌恶的，或在一定程度上害怕的事物的夸大恐惧：如夜晚、孤独、死亡、疾病、普遍意义上的危险、蛇、等等；(2) 依情况而定的恐惧症(contingent phobias)，即对正常人不会产生恐惧的某些特殊情况的恐惧；例如，广场恐惧症和其他的运动恐惧症(phobias of locomotion)【4】。有趣的是，这些恐惧症并没有真正的强迫症和普通恐惧症的特征。只有在病人小心翼翼地避免的特殊情况下，这种情绪状态才会出现。
五一出行恐惧症
恐惧症的机制与强迫症的机制完全不同。代替性不再是前者的主要特征；心理学分析在他们身上没有发现不相容的、被代替的想法。除了焦虑的情绪状态外，什么也没有被发现，而焦虑的情绪状态通过一种选择性过程，产生了适合成为恐惧症主体的所有想法。在广场恐惧症的案例中，我们经常会发现焦虑症发作的回忆；而病人实际上恐惧的是，这种发作在他认为自己无法逃避的特殊环境中发生。
属于这种情绪状态的焦虑，是所有恐惧症的基础，它不来自于任何记忆；我们可能会想知道神经系统的这种强有力的状况的来源是什么。
我希望能够在其他场合证明，区分一种特殊的神经症是有道理的，即“焦虑神经症”，其主要症状就是这种情绪状态。然后我将列举它的各种症状，并坚持认为有必要把这种神经症与现在已被混淆的神经衰弱区分开来。因此，恐惧症是焦虑性神经症的一部分，几乎总是伴随着同一类的其他症状。
在我看来，焦虑性神经症同样也具有性起源，但它不依附于从性生活中获得的想法；确切地说，它没有心理机制。它的具体原因是性紧张的积累，由节欲或未完成的性兴奋产生（用这个词作为一个通用公式来描述以下情况的影响：丈夫的相对阳萎、订婚的情侣间未得到满足的兴奋、强制节欲等等）。
正是在这种情况下，焦虑神经症（恐惧症是它的心理表现）的发生在现代社会中极其常见，尤其是在女性中。
最后，我想指出的是恐惧症和强迫症可以并存的种种组合，而且这种情况确实极其常见。我们可能会发现，恐惧症在疾病初期就已经作为焦虑神经症的一种症状产生了。构成恐惧症并与恐惧状态相关联的想法可能会被另一种想法所代替，或者说是被似乎能缓解恐惧的保护性程序所代替。病例7（强迫性猜测）展示了这一类中的典范：伴随着真正的代替强迫症的恐惧症。
注释：
1 我很高兴地发现，关于这个问题的最新著作的作者表达的观点与我非常相似。参看Gélineau（1894年）和Hack Tuke（1894年）；
2 参照德国的流行歌曲：
Auf jedes weisse Blatt Papier möcht’ ich es schreiben:
Dein ist mein Herz und soll es ewig, ewig bleiben.II
3‘On the Psychical Mechanism of Hysterical Phenomena’ 《论癔症现象的精神机制》(1893a)；
4坐车，飞机，公交车，摩托，电梯之类的恐惧症。-译者注；
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