桂枝附子汤与白术附子汤方证辨析

王桂彬， 荆琳， 刘兴兴 ， 尹炳驿 ， 潘丽， 庞博

桂枝附子汤与白术附子汤见于《金匮要略· 痉湿暍病脉证治》 ： “伤寒八九日， 风湿相搏， 身体疼烦，不能自转侧， 不呕不渴， 脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主之； 若大便坚， 小便自利者， 去桂加白术汤（即白术附子汤） 主之” 。 综观《伤寒杂病论》 ， 关于白术附子汤的记载共有两处， 均为桂枝附子汤去辛散之桂枝， 加苦温燥湿之白术而成。 但《金匮要略》 之白术附子汤诸药用量仅为前者的一半。 然相比《伤寒论》而言， 由于《金匮要略》 散佚较多， 故暂以《伤寒论》所载之方为蓝本进行探讨。

1 桂枝附子汤与白术附子汤方证的传统解读

1.1 病邪病位 历代医家对于两方病邪所在病位的注解见仁见智， 多集中在风邪与湿邪、 内湿与外湿盛衰之辨析。 “伤寒八九日， 风湿相搏， 身体疼烦” ， 风湿之邪外犯， 邪尚未离表， 搏结于肌表； 闭阻阳气，气血运行不畅， 则见身痛而不能自转侧； “不呕不渴”说明邪未入少阳， 阳明， 病邪依然在太阳之表。 邪气久居易循经入腑， 而致膀胱气化不利； 加之中土素虚，运化失司， 外则营卫生化乏源， 内则津液代谢失常，故出现“小便不利， 大便反快” 之证[1-2] 。 湿为阴邪，易伤阳气， 表阳亏耗， 气血不畅， 故脉浮虚而涩。 因此， 本证属风寒湿邪痹阻肌表， 表阳不足。 桂枝附子汤属风重于湿之证， 痹着肌表， 阻滞营卫， 气血不利。当以桂枝四两为君， 旨在走表而祛风， 与附子相配，有加强温通之意。 且桂枝附子汤证当作为太阳病类证列于太阳病篇， 提示其临床表现以表证为主， 身痛恶寒之证多与太阳表证相似； 而关于白术附子汤证， 中医院校五版教材《伤寒论》 认为是在服桂枝附子汤后，风邪已去， 寒湿之气仍存留于体内， 继服白术附子汤旨在温经祛寒， 除湿止痛[3-4] ， 虽言及“风去湿存” 的病机改变， 但并未对白术附子汤具体之病位、 病势作进一步详细阐释。

1.2 药物加减 关于该方药物具体加减， 《伤寒论》

较《金匮要略》 更为详细。 经方制方之法与遣方用药，均是为证情而设。 两方所不同之处， 一为大便硬， 小便自利， 则去桂枝； 二为大便不硬， 小便不利， 则不去桂枝。 如此看来， 对仲景加减桂枝一味的理解， 应当着眼于二便情况来阐述该方所对应的病理状况。 传统解读为桂枝附子汤证为表阳虚而风邪偏盛， 风胜于湿而偏表， 故加桂枝以实表阳而散风气； 白术附子汤证属里阳虚而湿邪偏盛， 湿胜于风而在里， 配白术以敦脾土而燥湿气； 甘草附子汤证为表里阳气皆虚而风湿俱盛， 故术附并用助阳祛湿。 赵志恒等[5]认为， 白术附子汤病机为风湿相搏兼表阳虚证且湿邪偏重， 故治疗上当顾其本， 行温阳燥湿之法， 重在术附； 桂枝附子汤以祛风为主， 辅以温经助阳， 可开寒痹祛风湿，重在桂附。

1.3 湿邪与二便 关于“大便坚， 小便不利” 与湿邪的关系[6-7] ， 诸家对于“大便坚， 小便不利” 的解读，集中体现在： 1） 里湿已祛， 湿邪稽留于表。 患者服用桂枝附子汤后， 由服药前的小便不利、 大便溏泄转为大小便正常， 说明里气已和， 而表湿未除， 此基于“术附并走皮内逐水气” 而言； 2） 此为“脾不得为胃行气津液” 之脾约证。 外湿困脾， 脾失健运， 则不能为胃行其津液， 不可下顺于大肠， 故大便坚， 偏渗膀胱则小便数， 此将“小便自利” 解读为“小便过通、 小便数” ； 3） 脾气散精失职， 水湿泛溢于肌肤。 中土斡旋失职， 不能制水， 湿性重浊， 易阻遏气机损伤阳气。若影响到膀胱气化者则可见小便不利； 若影响到脾则可见大便坚， 此大便坚并非热伤津液而是湿邪困脾，致人体水液分布不均， 脾湿而肠燥所致， 此论着眼于“湿邪与二便” ； 4） “大便硬， 小便自利” 应为“大便溏，小便自利” ， 认为原文有错简之处。 胡希恕认为桂枝附子汤为太阴少阴合病而表证明显者， 故用桂枝生姜解表， 白术附子汤为太阴少阴合病表证轻而里证重者，但用生姜解表[8] 。 倪海厦则提出白术附子汤证当没有脉浮等表证， 仅为关节烦疼， 此时脾脏湿气下渗大肠而生便溏之证， 故去祛风走表之桂枝， 赖附子温通之力将白术燥湿之功带到四肢关节。 笔者认为， 拘泥于原文以证测方， 易有断章取义之虞。 对于两方的认识，应当从风湿病源头、 病邪位置、 病理反映及药物加减等方面综合辨证分析， 方可正确领悟仲景制方思想。

2 风湿当以微汗而治， 旨在表里气和疾病的发生均是内外合邪作用的结果， 风湿病亦不例外[9] 。 天有六气， 人身亦有六气， 六淫为祸， 源于人体六气之偏。 湿为六淫之一， 性濡滞， 平人素日土德不及， 同气相感故发而为病。 《四圣心源· 湿病根源》[10] ： “湿病者， 太阴湿旺， 而感风寒也” ， 人体之湿得外淫邪气扰动而发。 笔者认为， 仲景在条文中故意将“风湿” 与“湿家” 区别开来， 湿家即素体中湿之人， 而风湿病是指湿家在邪气感召下而发病。故仲景将风湿病因归结于“伤于汗出当风， 或久伤寒冷所致也” ， 风湿为病， 外有邪气戕害， 或风， 或寒，或兼而有之， 内有湿气浸淫。 虽攘外必先安内， 然欲除风湿之害根， 当除外藩之扰， 亦需固内国之安， 是其治也。

关于风湿病的治法， 原文强调“风湿相搏， 一身尽疼痛， 法当汗出而解……盖发其汗， 汗大出者， 但风气去， 湿气在， 是故不愈也。 若治风湿者， 发其汗，但微微似欲出汗者， 风湿俱去也” 。 后世之人将其归结为“微汗法”[11] ， 认为风为阳邪， 其性轻扬开泄，易于从表而散； 湿为阴邪， 其性濡滞， 难以速去， 不可骤汗而解。 笔者认为， 表气和而里气畅， 三焦气血津液运行无阻， 则表里气通， 身和而无病。 然夹风之邪外侵， 气郁于表， 表气不通， 里气不畅， 三焦气血津液运行不利， 或阻于经脉， 发为身体烦疼， 不能自转侧； 或流滞于关节， 发为骨节疼烦， 掣痛不得屈伸。湿病在表者， 汗而发之， 然宜取微汗， 如仲景服桂枝汤后啜热粥所举， 营卫和而表气通。 然表邪易去， 里气难复， 若取大汗， 则胃气必伤， 中气斡旋之功失权，三焦决渎之功失职， 虽外侵之风已去， 然内体之湿益增，失其治也。 故风湿之治， 难在表里气和， 难在三焦气通畅。 但求表邪去， 而里气未和， 易生它证， 后世之人对于白术附子汤的争辩， 便源于此[12] 。

3 两方病邪部位不同， 病理反映亦不同

湿痹之候， 当小便不利， 大便反快。 乃湿邪内淫，饮入于胃， 失于受气， 精气难以上输， 故下流溢于大肠。故素体中湿之人， 当利小便而实大便， 是其治也。 白术附子汤证的“大便硬， 小便自利”则与湿痹之候的“小便不利， 大便反快” 相反， 而仲景反去桂枝加白术燥湿之品， 历来成为诸多医家争论的焦点。

3.1 微汗之义， 顾护里气 关于治风湿之法， 《痉湿暍病脉证治》 提及“若治风湿者， 发其汗， 但微微似欲汗出者， 风湿俱去也” ， 故微汗之法是治疗风湿病的要领所在， 临床应当根据病邪之深浅、 病性之虚实，“其在皮者， 汗而发之； 其实者， 散而泻之”[13] 。 笔者认为， 桂枝附子汤为卫阳不振， 风湿袭表之证， 然素体之湿仍须重视。 临床所见风湿诸症， 病人主诉亦多围绕“烦疼不利” 之表证， 是故表象易现， 内象难详。平素内湿之人， 未受外邪扰动， 形体尚可， 不见诸多烦扰之证； 恰内外合邪之际， 外邪内扰， 为祸始烈。故仲景言“汗之微者” ， 是着眼于在里之气， 疏表之时而顾护里气， 此为证情而设， 亦为治未病而设。 “风湿相搏， 一身尽疼痛” 以风湿浸淫于外为著， 故云“法当汗出而解” ， 微汗之法重在和表气， 祛表邪而不扰于内， 轻扬取汗， 使得外疏内通， 在内之湿自可分消而散。 若取大汗， 必伤及里气而变生它证。

3.2 湿邪辗转， 流滞皮下 药随方变， 而方随证转，故遣方用药当以证为着眼点。 然则风湿既滞留于表，法当从汗而解， 而仲景又另制白术附子汤， “若大便坚， 小便自利” 是顺承上条桂枝附子汤证而来， 即用桂枝附子汤治疗之后出现的症状。 此处唯以二便作为辨别点， 着实有深意在。 桂枝附子汤证当有湿痹之候，故用桂枝附子汤温散其风湿， 使其从表而解， 当属正治。 然而白术附子汤证， 是由于“风气去而湿气犹在” ，桂枝附子汤使用不当而出现大汗， 大汗已发， 中土之湿从内骤散， 而外存留于皮中。 细究原文之“大便硬” ，一为湿不在里（肠胃） ， 加之小便利， 则里气已通，湿气已散， 故虽现便坚津亏之表象， 实为中土之湿转而流滞于皮下。 然则大汗发， 脾胃之气必伤， 故此皮下之湿， 无力鼓动， 需用白术健脾胃之气， 土气运行，中土斡旋之力， 使得流滞之湿气外达皮肤， 而治其死肌也。 尤在泾[14]云： “去桂枝之辛散， 加白术之苦燥，合附子之大力健行者， 于以并走皮中， 而逐水气， 亦因势利导之法也” 。 再则方后所注服后“其人如冒状，此以术附并走皮内” ， 说明此方术附相配以祛皮下肌腠之湿。 甘草附子汤证亦用到桂枝、 白术、 附子三味，桂枝附子相合以治疗“骨节疼烦、 掣痛、 难以屈伸、恶风” 等卫阳不振， 风湿稽留体表之证。 且桂枝有降逆气之功， 故治疗“汗出短气， 小便不利” ， 白术附子相合以并走皮中， 治疗“身微肿” ， 如此一来， 甘草附子汤制方之理明矣。 故认为， 桂枝附子汤与白术附子汤两方症状相同， 而证候不同， 病理反映亦不同，临床应细辨之。

4 从两方药物加减角度再认识两方证

4.1 制方演变 从药物组成来看， 桂枝附子汤为桂枝去芍药加附子汤， 亦由桂枝汤发展而来。 “太阳病，下之后， 脉促胸满者， 桂枝去芍药汤主之” ， 太阳病虽误下， 未有传变， 脉促者， 病在表， 下伤脾阳， 阳衰胃逆， 浊气壅滞在上， 则生䐜胀， 故去芍药酸寒收敛之性， 恐其留胸中之邪， 而夺桂枝之性， 以此便更为辛温扶阳之剂[15] 。 “太阳病， 发汗， 遂漏不止。 其人恶风， 小便难， 四肢微急， 难以屈伸者， 桂枝加附子汤主之” 。 太阳病发汗太过， 令汗出如水流漓， 固表之阳已衰， 见汗漏不止， 故加附子温阳走表以实表阳之力， 附子温通， 由内达外。 由此可见， 桂枝附子汤去芍药酸收之性， 畏其流滞关节湿气， 更加附子通之力， 实表阳而走四肢， 由此可见， 桂枝附子汤证应以表阳虚证为主， 风湿入于荣卫， 羁留于表而现诸多烦痛之证。 宜用桂枝汤去芍药之收敛以和荣卫， 脉涩为无阳， 宜用附子补阳以散风湿[16] 。 故徐灵胎曰：“此即桂枝去芍药加附子汤， 但彼桂枝用三两， 附子用一枚， 以治下后脉促胸满之证； 此桂枝加一两， 附子加二枚， 以治风湿相搏身疼脉浮涩之证” 。

4.2 药证辨析 许启蒙[17]认为白术附子汤不是桂枝附子汤证服药后湿去风存， 病情好转， 而是仲景假设的风湿轻证。 是一证设二方， 以适用于病情轻重缓急之不同。 且其认为桂枝附子汤中应该有白术， 而白术附子汤亦为错简， 而改为去白术加桂枝汤， 其大胆质疑有一定道理。 关于其认为“大便坚， 小便不利” 乃病轻湿微， 风邪偏盛， 故应去白术之燥， 加桂枝以祛风的观点， 笔者认为其有两点值得商榷： 一是其认为白术性燥， 湿轻之证不可用之。 然《神农本草经》 记载：“主风寒湿痹， 死肌， 痉， 止汗， 除热， 消食， 作煎饵， 久服， 轻身延年， 不饥” ， 所谓死肌者， 湿侵肌肉也。 白术健脾燥湿， 助脾胃运化之力， 且其质多脂液， 故润而能燥， 燥脾土而养胃阴， 是中土之正药也；再者“小便自利” 提示里气尚未被扰而出现气逆之象，《神农本草经》 论桂枝， 开端即言“主咳逆上气” ，可见桂枝有降逆气之功， 后世医家多拘泥于桂枝发汗、温通之力， 而忽略其降逆气之特长。 张锡纯亦谓之“导引三焦下通膀胱， 以利小便” ， 此处若留桂枝难脱画蛇添足之虞[18] 。 里气下行之机尚未受阻， 故去桂枝，是着眼于其“降逆气” ； 邪气尚存皮中， 故加白术，是着眼于其“与附子相合并走皮中”[19] ， 如此一来，两方证治明矣。

5 小结

医理圆通， 然需追本溯源， 综观全象， 万不可断章取义， 自圆其说。 仲景制方各有其功， 桂枝附子汤与白术附子汤两方症状相同， 而证候不同， 病理反映亦不同。 仲景言“汗之微者” ， 是着眼于在里之气，疏表之时而顾护里气， 此为证情而设， 亦为治未病而设。 风气易去， 湿气难除， 临床变化错从复杂， 或侵袭于表， 或滞留于肌腠， 或内淫于里， 当细细辨之，然总不脱离取微汗这一总纲， 而微汗出者， 亦是“阴阳和者， 病自愈” 之体现。