骶前静脉破裂出血是直肠癌手术中最凶险的并发症，它具有来势猛、止血困难、出血量大、死亡率高的特点，处理不当常可致命，发生率在2%~4%左右。骶前静脉丛血管丰富并紧贴骶骨骨膜，表面有骶前筋膜覆盖，通过椎间孔与椎静脉系统相通。而骶前静脉和椎体静脉又都无静脉瓣，因此一旦静脉壁破裂，血管被周围筋膜固定，无法收缩自行止血，保持敞开，故出血迅速且不易自止。如果破裂静脉缩入椎间孔，呈现椎前骨孔涌血，止血更困难。导致血管破裂的常见原因有：1．术者对局部解剖关系不熟悉，游离直肠后壁时采用钝性分离，层次太深，损伤 Waldeyer 筋膜及其深面的骶前静脉丛。2．行腹会阴切除术时，游离直肠不够低，未超越尾骨尖，而会阴部向上分离时过深地沿尾、骶骨面向上分离，将骶前筋膜自胝骨面掀起，导致静脉破裂。3．癌肿向直肠后壁浸润骶前筋膜或与骺前筋膜间发生炎性粘连以致分离直肠时将骶前静脉撕破。4．在用吸引器吸除盆腔内积血时，误将吸引器头直接吸在骶前静脉上，引起静脉破裂；血管钳或缝针损伤骶前静脉；纱布擦血时过于粗暴也可损伤前静脉。鉴于骶前静脉破裂出血后止血非常困难且十分危险，因此应尽一切可能予以避免发生，在手术时特别要注意以下环节：1．直肠的游离必须强调在直视下在骶前间隙中进行锐性分离。因为骶前间隙是介于盆筋膜脏层与壁层间的一个疏松结缔组织间隙，其中极少有血管。手术时一般以腹下神经为标志，在其浅面进行分离，一般不致层面过深，因此只要解剖层次正确，直视下操作，进行锐性分离，出血极少。切忌用手或 S 拉钩插入进行盲目的钝性分离，更忌用暴力。2．在行腹会阴直肠切除术时，首先腹部组在游离直肠时远端必须超越尾骨尖。当会阴组医师自下向上分离时，在切断肛尾韧带后应即告腹部组医师给予导引，此时腹部组医师应以深拉钩将直肠向前拉开，会阴组医师在尾骨尖前方切开提肛肌（髂骨尾骨肌与耻骨尾骨肌），紧贴深拉钩将直肠向前拉开，会阴组医师在尾骨尖前方切开提肛肌（髂骨尾骨肌与耻骨尾骨肌），紧贴深拉钩的背侧切开进入盆腔。这样，就不会将骶前筋膜从骶骨掀起。3．对术前检查发现直肠后壁肿瘤活动度减低或盆腔 CT 提示肿瘤与骶骨间隙变窄或消失的病例，应先作术前中等剂量放疗（40GY左右）,休息6周后再手术，这样可明显降低因肿瘤浸润骶前筋膜，分离直肠撕破骶前血管的危险。同时也明显降低术后局部复发的危险。4．进行盆腔部分手术操作时，要始终谨慎小心，动作要非常轻柔。避免血管钳和缝针损伤骶前静脉，在用纱布擦血时只可轻轻压以吸附血液而不可拖，应用吸引器时，注意匆将吸引器头抵在骶骨上，特别当盆腔内积血多时或进行盆腔冲洗时，宜选用多孔吸引器管头，不要应用端式吸引管。1．一旦出现出血，首先需要的是镇静和有次序的处理。因为最初的破裂口往往并不很大。此时切忌盲目钳夹或强行缝扎止血以免造成骶前静脉更广泛的撕裂。术者可用一或二指压迫出血点或用热盐水纱布压迫止血，同时通知麻醉师注意血压、心率变化，开放静脉通道，准备好快速补充血容量的各项条件，同时调整好手术野的显露、光线，准备好吸引，然后对出血点进行一次快速的诊治，以了解出血来源、破口情况和决定可以采用的止血方法。2．如果确定骶前静脉破裂出血，一般这类出血应用结扎，缝合或电凝等方法都不会成功，而且反可导致破口扩大，止血更为困难，不要进行尝试。对裂口小的可先试用明胶海绵，凝血纱布加干纱布压迫5~10分钟。对裂口稍大者可用凝血纱布或用明胶海绵加钛钉止血，无钛钉就用普通图画钉亦可。当发现低骨孔涌血时，可将局部骨质凿碎并涂以骨蜡。直肠切除术时误伤输尿管是时有发生的事，其发生率在0.7%~5.7%。单侧输尿管损伤者，因症状轻微或缺如而不易发现，左侧腰段和两侧骨盆段输尿管是最常见的受损部位。误伤的机制有完全或部分结扎、部分或完全横断、切开、切除一段输尿管、止血钳钳夹伤、缝扎、输尿管扭曲、血运障碍等。1．左侧输尿管腰段与肠系膜下动脉根部紧贴，动脉在其前内方，两者几乎平行向下进入盆腔。在结扎、断离肠系膜下血管时，如不加注意，极易误将输尿管与血管一并结扎和断离。2．乙状结肠系膜跨越左侧输尿管腰段的下方。当游离乙状结肠系膜两侧时，如解剖层次不清，可能误伤输尿管。3．两侧输尿管在盆腔内跨越髂内动脉前方下行，在需要结扎髂内动脉时，若不认清，会将输尿管误当作骼内动脉加以结扎。4．在切断、结扎直肠侧韧带时，必须将同侧输尿管牵开，并避免大块钳夹、结扎而误伤该侧输尿管。5．分离 Douglas 窝（直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝）时、输尿管及输精管交叉部时，需仔细分离，以免损伤进入膀胱前的骨盆段输尿管。6．癌肿浸润、甚至包裹输尿管或引起输尿管位置变异，在分离肿瘤时未曾注意到而误伤，或为根治肿瘤不得不一并切除，或虽将肿瘤与输尿管分开，然而输尿管的血供严重受损。7．为避免误伤输尿管，广泛游离输尿管（特别是超过10cm）者，会影响输尿管的血液供应，引起缺血、坏死和渗漏。8．腹会阴直肠癌根治术时如直肠分离位置过高未达到肛提肌及前列腺尖端平面，会阴组医师在分离直肠、进入盆腔时极易将输尿管和膀胱随直肠一起拉下而损伤。9．术中发生大出血，慌忙中盲目钳夹、结扎而损伤输尿管。10．如输尿管附着于腹膜游离线或其附近时，在缝闭结肠系膜或盆底腹膜时，不慎将输尿管一并缝扎在内。输尿管损伤的症状可因术中是否及时发现、是单侧还是双侧损伤、梗阻程度、损伤的性质、有无并发尿路感染、有无尿外渗等因素而表现各异。是单侧还是双侧损伤、梗阻程度、损伤的性质、有无并发尿路感染、有无尿外渗等因素而表现各异。1．在术中如发现腹腔内或盆腔内出现清晰的液体或淡红色血性液体时或术中直接发现有尿液从输尿管断端或裂口流出时，即意味着有输尿管损伤的现象。2．如果单侧输尿管被结扎术后可不出现明显临床症状，尿量正常，尿常规及肾功能无异常改变，有时可有胁腹部不适和压痛，并伴有体温升高及消化道症状。但因症状轻微常为术后各种不适所掩盖。术中则可发现近侧输尿管充盈异常扩张时，应想到输尿管损伤的可能。3，双侧输尿管被误扎而术中又未能发现，则术后病征明显，主要表现为少尿、无尿及进行性肾功能衰竭，实验室检查可见血尿素氮及肌酐增高等。如伴有尿路感染时，可有高热、腹痛、腹胀，并迅速出现败血症。4．输尿管部分或完全横断可出现尿外渗，如术中未发现输尿管损伤，术后可出现高热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征象，如术中腹腔内留有引流管，则自行从引流管中内流出大量淡红色或黄色清晰液体，并有部分患者并无全身症状和腹膜刺激征象。在行腹会阴切除术的病员中亦可能出现会阴伤口中漏尿的现象，在女性病员中尚可表现为阴道漏尿，可被误认为直肠阴道瘘。少数病员如输尿管切断后两端严密结扎，则术后中无上述表现，而代之以一侧腰酸或胀痛，检查时发现一侧肾盂和输尿管扩张。鉴于损伤的机制不同，临床表现和症状出现的时间亦各异，但多数出现在术后数天至一周内。诊断视临床表现，可通过引流液尿素定性测定，静脉注射美蓝或靛胭脂、静脉肾盂造影、 B 超、膀胱镜及输尿管逆行造影检查予以明确。一旦发现输尿管损伤应立即处理，发现越早，处理越早，效果也就越好，给病人带来的伤害也就越轻。具体处理方法应视损伤机制而定。因结扎引起的损伤首先应解除结扎结，然后检查被结扎部位组织是否健全，一般如术中立即发现，结扎解除后不会产生严重后果，反之如术后才发现再处理者，则视再次手术时间应注意局部有无瘢痕狭窄，再狭窄者尚应做输尿管成形术。输尿管裂口小者可修补，输尿管横断者可端端吻合。输尿管损伤修补要掌握以下基本原则即：吻合口应松弛无张力，以可吸收细线做间断外翻缝合；腹膜外要放置引流，以减少感染；输尿管外膜不宜剥离过多以免影响吻合口的血运。输尿管被切开＜1/2周径者可用吸收 Vicryl 缝线横形作间断缝合，无需留置内支撑导管。切开>1/2周径或完全断裂而无缺损者，间断缝合后需留置输尿管导管。对断裂后有缺损的病例，应予游离两端输尿管试行拉拢端端缝合，但游离范围不宜超过10cm,以免发生缺血、坏死。如缺损过长，拉拢有张力者可取一段带蒂回肠间置代输尿管，或行输尿管腹部造口，二期再行修复术。对损伤段距膀胱＜ Scm 的病例亦可将输尿管直接植入膀胱；如输尿管直接植入有张力，可行回肠间置后植入膀胱。任何并发症的预防都比处理重要，避免输尿管损伤更是为结直肠疾病行手术时外科医师心目中必须时刻记住的一件事。为此，必须做到以下几点。1．熟悉输尿管行走与毗邻的解剖关系，特别三处输尿管最易受损伤部位。2．手术操作时首先必须注意解剖层次，层次过深往往是容易引起损伤的重要原因之一。其次是避免大块结扎，这样就易看清所结扎、切断的组织结构是什么、是否没有问题。再者所有操作都必须在直视下细致地进行，发生出血时切忌盲目和大块钳夹、结扎。3．对于肿瘤或病变范围较大，肿瘤活动度小，以往有手术史或放射史而需再次手术的病例，最好术前有静脉肾盂造影和 CT 扫描，了解有无确输尿管浸润和肾盂积水。对估计手术时有困难者宜术前先行输尿管插管，然后手术时先解剖出正常段输尿管，追随其行踪，小心地解剖以便保护、避免发生损伤。4．术中、特别关腹前应全面检查一下有无漏尿和输尿管异常扩张现象，发现问题，及时处理是使并发症后果减轻至最小程度的重要手段。腹会阴切除术时分离直肠前壁时可损伤尿道其发生率0.7%~6.7%，尿道膜部和球部是最易受损的部位。1．经会阴分离直肠前壁时解剖层次不清偏前而误伤尿道。2．腹部手术组分离直肠前壁不够低，使会阴组在进行解剖时显露不清，强行牵拉直肠反使尿道更易被损伤。3．肿瘤直接浸润尿道以致分离时不可避免地导致尿道破裂。不论是部分或完全断裂，均可以5-0可吸收 Vicryl 缝线横形间断缝合，并做耻骨上膀胱造瘘，并留置导尿管二周。2．腹部手术组在分离直肠时要求前方应达前列腺尖端，后方应超越尾骨尖，达提肛肌平面。3．会阴部分应保持在会阴浅横肌和会阴深横肌的后缘，于肛管直肠前方之间进行分离。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
