黄颖，福建医科大学附属协和医院结直肠外科副主任，主任医师、副教授、博士生导师。主要从事结直肠肿瘤基础与临床研究。担任中华结直肠外科学院学术委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员、TEM学组委员，中国医师协会肛肠医师分会委员、结直肠肿瘤专业委员会腹腔镜学组委员、亚微外科学组委员、TEM学组委员、外科医师分会TATME专业委员会委员、福建省外科学分会胃肠外科学组委员兼秘书、福建省抗癌协会肿瘤微创专业委员会常委、中国NOSES联盟福建省分会副理事长。担任《腹部外科》杂志第五届编委，《中华胃肠外科杂志》特约审稿专家。
腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的安全性及有效性已被大多数临床试验及临床指南所认可，但仍面临着TME手术标本系膜完整性及术后性功能障碍发生率等问题。龚建平教授提出膜解剖理念将成为新的外科学基础，加深对外科膜解剖的认识，可进一步提高腹腔镜TME手术标本的质量并同时降低术后性功能障碍发生率。笔者结合福建医科大学附属协和医院结直肠外科多年的腹腔镜直肠手术经验及外科膜解剖理论，对腹腔TME术中技巧与要领进行阐述，供同道参考。
良好的腹腔镜TME应具有以下标志: 术中微出血，甚至零出血，术毕盆壁创面平整光滑，切除标本上的直肠固有筋膜无缺损，环周切缘阴性，术后无性功能与排尿功能障碍。若达不到上述要求的原因主要与我们对直肠膜解剖的认识不足有关。所谓外科膜解剖表现为器官之间有膜隔离，血管与重要生殖泌尿神经被“膜的封套”所包裹，当离开膜间分离就可能造成出血、神经损伤和术后复发。具体的膜解剖原理为两膜相对(bi-junction)，如上段直肠固有筋膜与肾前筋膜之间可向左拓展为左腹膜后间隙，邓氏筋膜前后叶间隙; 打开这些间隙的门，即为bi-junction的边缘，被腹膜覆盖，似三片膜交织在一起，为三三交汇处(tri-junction) ，覆盖其表面的腹膜称为“膜桥”，当切开“膜桥”，即进入上述的疏松膜间隙。
右直肠旁沟是中间入路的膜桥，准确切开膜桥是进入左腹膜后间隙的大门。其技术要点为：运用三角显露法，主刀左手肠钳抓持右直肠旁沟外腹膜，绷紧右直肠旁沟的自然皱折，即膜桥，切一小口，利用超声刀“空洞化”效应，使膜桥浮起。沿右直肠旁沟向小肠系膜根方向切开，再沿覆盖于肠系膜下神经丛表面的肾前筋膜向左分离进入左腹膜后间隙，向上清扫肠系膜下动脉根部的No.253淋巴结，并予结扎切断。走错层面的原因有二: ①直肠旁沟的对抗牵引力不足，不能准确地切开膜桥; ②膜桥位置判断错误。
直肠后间隙分离要点为显露双侧腹下神经，切断直肠骶骨筋膜，由直肠后间隙进入肛提肌上间隙至盆底。直肠后方由盆筋膜脏壁两层(即直肠固有筋膜与骶前筋膜)在S4椎体前方融合而分隔为上方的直肠后间隙与下方的肛提肌上间隙，应用骶前隧道式分离法，在骶骨岬水平，一助向上提拉已切断的肠系膜下动脉系膜组织，主刀左手钳夹持小纱布团紧绷骶前筋膜形成对抗牵引，沿上腹下丛表面以超声刀向直肠后间隙锐性分离，注意保护位于两侧骶前筋膜下隐约可见的左右腹下神经。当分离至大约在腹膜返折相对应的直肠后间隙时，超声刀切割阻力较大，即到达直肠骶骨筋膜处，弧形切开该筋膜，即进入肛提肌上间隙，可见无骶前筋膜覆盖的网络状骶前静脉，应注意避免损伤出血。
邓氏筋膜具有双侧结构，分为邓氏筋膜前叶、后叶（直肠固有筋膜）。直肠前方被邓氏筋膜分隔为邓氏筋膜前间隙(邓氏筋膜前叶与被覆精囊腺后方或阴道后壁表面腹横筋膜深叶之间)与邓氏筋膜后间隙(邓氏筋膜前后叶间隙)。由于起源于两侧盆丛的血管神经束(neurovascular bundle，NVB)走行于两侧精囊腺前外侧或邓氏筋膜前叶前方，因此如何保护两侧NVB，避免术后性功能障碍极其重要。其技术要点如下：从腹膜返折上方1cm切开膜桥，紧靠着坚韧的邓氏筋膜前叶，进入相对疏松的邓氏筋膜前间隙。男性在距离精囊腺底部0.5cm处，女性在距腹膜返折约5cm处，离断邓氏筋膜前叶，进入邓氏筋膜后间隙（图1）。在相当于两侧NVB内侧，及时弧形内拐，从而呈倒“U”字型弧形切开，如此仅切除中央部分的邓氏筋膜前叶，保证了直肠前方系膜的完整性，适合所有象限的肿瘤，同时保护了其正下方前列腺被膜水平的NVB交通支，又保护该水平爪状NVB主干。此外，在腹膜返折上1.0cm处弧形切开膜桥，这有利于直接进入邓氏筋膜前间隙，同时扩大了盆底空间,便于狭窄骨盆及肥胖病人手术。若癌肿侵犯邓氏筋膜，应在邓氏筋膜前方分离，这不可避免损伤NVB，故术前磁共振示癌肿位于直肠前壁者，尽可能先行新辅助治疗后再手术，多可避免NVB损伤。新辅助治疗后的直肠前间隙较难分离，可将一助的一个操作孔下移至耻骨联合上两横指处，一助以Alis钳要向上提紧精囊腺或阴道后壁，主刀的左手钳抓紧已切开的腹膜返折部，充分地对抗牵引使直肠前间隙清晰显露，便于分离。
图1 部分保留邓氏筋膜手术示意图
在充分分离直肠前、后间隙后，侧方间隙从上到下的距离大大缩短，解剖分离难度明显下降。由于盆丛发出支配直肠的神经分支穿过腹下神经前筋膜与相邻的直肠固有筋膜，因此在分离直肠侧方间隙时，可见间隙狭窄、致密，难于分离(即俗称侧韧带的位置)。手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内。技术要点为：①对抗牵引。利用耻骨联合上两横指处操作孔的优势，一助可经此孔以吸引器向内上挡开直肠、向外弧形推开盆壁，与主刀形成对抗牵引，更容易分离两侧狭窄的神圣平面（holy plane）; ②用超声刀沿光滑的直肠固有筋膜表面钝性、小口分离，可逐步显露Holy间隙，若新辅助治疗后组织水肿严重，分离时可见大量水与泡沫溢出，可用电钩(混凝档，低功率)小步分离。既可保证直肠固有筋膜的完整，又可避免灼伤盆丛。③在分离过程中，应注意保护由骶前两侧发出的盆丛。
造成TME末端系膜切除不全的主要原因是：通常在尚未解剖到直肠系膜的终点即开始裸化直肠。因此，在吻合时于直肠残端周围可见大片脂肪组织附着于肛提肌表面。直肠系膜环周是附着于肛提肌裂孔边缘，直肠固有筋膜末端与肛提肌表面筋膜的间隙疏松、无血管，可钝性剥离。当见到附着于肛提肌裂孔边缘的灰白色筋膜线(即TME终点线)，即到达TME的终点。此时沿直肠前壁向两侧面裸化，可行真正的TME。
腹腔镜TME应在外科膜解剖原则指导下进行：①在右直肠旁沟切开膜桥，进入左腹膜后间隙。②沿植物神经走向，先行直肠后间隙分离，次行直肠前间隙分离，再行直肠两侧间隙分离。③应距精囊腺底部0.5cm处倒“U”字型横断邓氏筋膜前叶，若该筋膜受癌肿侵犯，则应在其前方向下分离。④分离直肠系膜至肛提肌裂孔边缘再行裸化。
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