权威肿瘤专家解析：非小细胞肺癌患者如何选择正确的治疗方案？

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随着越来越多免疫疗法和靶向药物被批准，非小细胞肺癌（NSCLC）患者应该了解什么时候采用哪一种方案最有效，这才是最佳治疗的关键。

奥特森医生说：“对于未接受分子检测的非鳞状非小细胞肺癌患者来说，在单独使用免疫疗法还是化学免疫疗法之间，建议只能在极少数情况下采用免疫疗法治疗。因为有可能会出现反应不良，以及毒性增加；

而且如果先采用免疫疗法治疗患者，后来基因检测出患者带有EGFR突变，可以从奥希替尼（Tagrisso）中受益，那么患者冒着不必要的毒性风险。因此，除非你知道病人是没有携带基因突变，不要轻易启动免疫治疗。”

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NSCLC中免疫治疗有哪些最新进展？

Otterson：按照鳞状非小细胞肺癌和非鳞状非小细胞肺癌来说，在非鳞状肺癌中，存在许多常见的驱动基因突变，例如EGFR，ALK和ROS1。而在鳞状NSCLC中，更常见的突变发生在诸如PIK3CA，CDKN2A以及与同源重组相关的基因上。

一项Lung-MAP研究着眼于针对FGFR，PIK3CA以及多种同源重组和细胞周期控制基因的特异性改变的不同靶向疗法。事实上，它们都没有什么效果。然后，该研究被纳入了一项针对所有患者的后免疫治疗研究。总体而言，靶向治疗在鳞癌中并非十分有效。

在2016年之前，非小细胞肺癌的治疗主要是化学疗法。但是在2016年，KEYNOTE-024试验的结果表明，在PD-L1表达大于50％的患者中，pembrolizumab（Keytruda）优于化疗。该研究不限于任何一种组织学，鳞状NSCLC患者只是其中的一个亚组。结果证明，不论鳞状或非鳞状组织学，与化疗相比，患者从派姆单抗中获益更多。

KEYNOTE-407研究比较了化疗加派姆单抗的组合与单独化疗的效果。事实证明，化疗加免疫疗法的组合要比单独化疗更好。

因此，在决定进行化学免疫疗法还是免疫疗法这个问题上，医生表示：“ 对于大于50％的PD-L1表达人群中，我倾向于单独使用pembrolizumab；对于那些PD-L1表达为0％至49％的患者，建议使用化疗加pembrolizumab。

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怎么看待NSCLC中的一些靶向生物标志物？

非鳞状非小细胞肺癌中有4个批准的生物标志物：ALK，ROS1，BRAF和NTRK。都有FDA批准的对应药物。

①ALK基因

目前被批准用于治疗ALK阳性NSCLC患者的药物有「克唑替尼」和「色瑞替尼」。我们倾向于不再使用这些药物，因为下一代药物，即alectinib（Alecensa），brigatinib（Alunbrig）和lorlatinib（Lorbrena）具有更好的效果和耐受性。

特别是，在一线治疗中，alectinib和brigatinib与crizotinib相比，具有更好的无进展生存期（PFS），并改善了脑转移患者关注的入脑能力和脑转移控制能力。要知道ALK阳性的患者，脑转移是主要问题。

②ROS1

在ROS1阳性患者中，克唑替尼和恩曲替尼均被批准用于治疗ROS1阳性患者，但是恩曲替尼具有良好的脑穿透能力，而且恩曲替尼的效果似乎更好，

③BRAF

在BRAF阳性患者中，批准的联合用药是达布拉非尼（Tafinlar）和曲美替尼（Mekinist）。目前正在进行一项研究，以期希望使用新型药物降低与该联合用药相关的毒性。

④NTRK融合

NTRK融合在NSCLC中非常罕见，但已批准了2种药物：拉罗替尼（Vitrakvi）和恩替替尼。两者均表现出良好的效果。

⑤MET

MET突变也不常见，但是可以看到2种特定的突变：MET外显子14跳跃突变和MET扩增。克唑替尼在这两种药物中均具有活性。尽管尚未获得FDA批准，但仍可以使用。其他更有效的MET抑制剂也将出现。

⑥RET

对于RET突变，LOXO-292和BLU-667尚未在任何适应症中得到批准，但在该患者人群中似乎前景看好，且毒性很小。低毒性可能是因为这些药剂对RET非常特异，并且不抑制其他任何物质。其他批准的RET抑制剂，例如vandetanib和cabozantinib，除了RET以外，还可以抑制多种其他激酶。

参考资料

[1]编译自"Expert Shares Insight on Utility of Immunotherapy and Targeted Agents Across NSCLC".