目前，DRG/DIP支付正在越来越多的医疗机构落地。对于这场板上钉钉的改革，及其背后的阵痛与不确定性，不少医院的院长们还在犹豫、旁观。而对于先行者们，有的陷入亏损窘境，也有的乘势逆风翻盘。
DRG/DIP支付给医院带来哪些挑战？为何游戏规则改变，几家欢乐几家愁？
2019年，武汉出现在了全国30个DRG试点城市名单当中，成为DRG/GIP支付方式改革的先行者之一。按照要求，需要在2020年模拟运行，2021年全面实行。
因为疫情的不请自来，2020年，武汉部分医院暂缓了DRG改革。2021年才又基本恢复，不过仍不时被串出来的零星疫情打乱节奏。
武汉一家三甲医院的DRG模拟运行结果分析发现，如果按照DRG支付标准，2019年的住院医疗收入将减少1.6亿元。
部分医院正式运行DRG支付之后，情况与模拟结果比较相似，那就是依然在亏损。
不只武汉的医院在亏损。云南昆明一家三甲医院的数据显示：在2017年参与DRG试点的53个科室当中，有23个科室共结余330万元，余下的30个科室共亏损1001万元。
对于亏损的原因，武汉一家三甲医院院长表示，实施了几十年的按项目付费，现在刚开始按病组付费，不可能一下子就习惯了。
盈余是医院运营的根本前提，没有盈余，医院就没有未来。
浙大二院也是DRG改革先行者之一，2020年起开始执行DRG。但是，DRG成为了浙大二院逆风翻番的契机。
推行DRG之前，浙大二院有一大“硬伤”床位数少，发展被扼住了喉咙。与有的医院上万张床位来比，浙大二院的3000张床位，简直相形见绌，几乎没享受到大扩张时代的红利。
如今，高歌猛进的时代退潮，DRG控费改革到来，公立医院进入新的赛道。一些超级大医院，三、四级手术率低，效率较低，靠规模经营，不再是良性发展的信号。
反观浙大二院，以外科为主，规模对小，船小好调头的优势渐显。
不过，“瘦子”想变强，须练得一身腱子肉。将有限资源实现最大程度产出，成为浙大二院推行DRG的指导思想。
DRG支付制度的核心思想，是同病同价。第一步，就是把普通治疗、简单手术的患者送回到下级医院，把治疗难度大的患者收进来。
如此，床位虽然有限，但每个床位上产生的医疗价值已在悄然改变，每一拳打出去都非常有力，“腱子肉”医院正在养成。
提高了每张床位的附加值，还要提高打拳的频率，提高床位周转率。2010年，医院打破科室利益壁垒，建立全院统一床位协调中心，“借床”周转。日间病房、日间放化疗也逐步启动。
在浙大二院，患者入院前就完成检查检验，等待手术的时间，从两周提速至4~5天。患者入院当天就手术，快速康复，提早出院。
越来越多的科室开始使用日间手术室。日间手术不止包含了相对简单轻巧的外科手术，经导管主动脉瓣置换术（TAVA）、肺癌根治术、髋关节置换术、甲状腺手术和乳腺癌手术等高难度手术，也挤进了日间手术范畴，尽可能让患者24/48小时内出院。
这一速度能提上来，微创居功至伟。它操作快、创口小，愈合时间短，CMI值也更高。2020年，医院的微创手术占比一口气提高了63%。
肿瘤内科则利用信息化手段，简化流程，让患者节约开销、快速周转。团队之间高度配合，逐渐跑出了一套“转速爆表”的流程。
早晨六点开始，放疗科的治疗设备，开始一刻不停地运转，一直到到凌晨三四点，医务人员则三班倒。患者也高兴，不用排队等待，住院时间大幅缩短，治疗费用也节约了不少。
DRG实行两周年，浙大二院的四级手术总量、疾病难度系数（CMI值）稳居全省第一，平均住院日下降至5天内，费用消耗指数降低22.76%，各项指标获得省医保局的嘉奖。
与此同时，住院人数从2020年的19.29万，增加到了2021年的26.01万，增长了35%；
平均住院日2009年为11.96天，2021年下降至4.74天。10年前，一张床一年只能收治30位住院病人，现在能达到80人。服务效率得到极大提升，相当于把浙大二院的床位整体扩建了2.5倍，3000张床位达到了7500张的效果。
全院的日间手术量也稳居全省第一，连续两年在公立医院绩效“国考”排名中，稳居全国前十。
按项目付费时代，医院赚钱主要靠上量，但DRG/DIP支付方式下，数量和质量一个不能少。
DRG/DIP游戏规则下，医院的生存与发展遵循以下底层逻辑：
医院的进账=支付标准x服务量；
医院的出账=病种成本x服务量；
医院盈余=进账-出账，即（支付标准-病种成本）x服务量。
从上面的公式可以看出，影响医院盈余的三个核心变量就是支付标准、病种成本和服务量，对应考验的是医院诊治疾病广度与难度、提效减耗能力与医疗质量与安全。
这三大核心变量进一步细化，可得到六大指标：
一是DRG/DIP组数，代表医院能治疗的疾病种类有多少，体现的是服务的广度。简而言之，就是十八般武器要样样会用。
二是总权重/总分值，反映住院医疗服务的总产能。该数值越高，表明单位时间内住院服务产出量越高。类似于有形的产品，产能越大，才越可能赚到更多钱。
三是病例综合指数，即CMI，反映的是医院收治疑难危重患者能力，该数值越高，说明医院收治的患者技术难度大、资源消耗多（在数值上表现为权重值高）的病例比例就高。这意味着，得掌握点门槛比较高的独门绝技，这样的技术更值钱。
四是费用耗费指数，反映治疗同类疾病所花费用，与区域内同行相比是否更会省钱。一般用1表示区域内住院费用的平均水平，大于1表明医院花费的费用高于平均水平、小于1表示低于平均水平。
五是时间消耗指数，反映医院治疗同类疾病所花费的时间，与区域内同行相比是否更快，一般用平均住院日表示。住院天数越长，表明时间消耗指数越大。时间的背后，是要效率。
六是低风险组死亡率，即疾病本身死亡风险极低，却出现死亡的情况。也就是说，不该死亡的情况却死亡了，多意味着医疗过程有重大失误，质量堪忧。
这六大指标，既可以用于医院间的比较，也可用于医院内部科室间的比较。
医院必须把这6个指标融入到绩效管理体系中，才能构建新的基于DRG/DIP的绩效管理。
不过，既要保证医疗质量，又要控制成本，如何找到两者的平衡点？这需要为每一个病种找到标杆成本，据此对医务人员和科室展开成本管理。
说到为每一个病种找到标杆成本，不仅想到一个笑话。两位近视眼要比眼力，无可质证，便约定到关帝庙去看这一天新挂的扁额。他们都先从漆匠探得字句。但因为探来的详略不同，只知道大字的那一个便不服，争执起来了，说看见小字的人是说谎的。又无可质证，只好一同探问一个过路的人。那人望了一望，回答道：“什么也没有，扁还没有挂哩。”
所以，要比眼力，也总得先有那块扁额挂起来才行。空空洞洞的争，实在只有两面自己心里明白。
为每一个病种找到标杆成本，就相当于把那块扁额挂了起来。
例如，某一病种，医保支付标准是20000元，医院的标杆成本是15000元，如果某个医生只用了13000元（实际成本），便值得鼓励。
明确了成本，有了收入，才能算出结余。
有了核心指标，有了成本数据，绩效管理的构建便有了基石。
科室的绩效总额，通常包括综合绩效和专项绩效。综合绩效即工作量扣除成本，专项绩效则主要起引导作用，奖励不同寻常的举措。
比如，为了引导科室调整自身病种结构，鼓励医务人员提升疑难危重症比例，绩效考核中，科室收治普通病种，几乎是拿不到钱的；同时，只要不超支，权重越高，对医院的贡献度就越大，绩效的点值就高。
与此同时，DRG的超支也会直接体现在绩效里，对医务人员直接扣钱。
医务人员必须意识到，每一分钱都不能浪费，同时也要尽量为医院多做贡献，多解决难题。
在这种引导下，会出现一些对医保、医院和患者都有好处的行为。比如全院血糖管理平台，目前虽然没有收费项目支撑，但是通过流动的血糖调控小组，不用病人转科，就能调控好血糖，这样既保障了患者治疗质量，又加速了治疗进程，节省了费用和时间。
为鼓励这些行为，医院也会设置相应的绩效激励措施。例如会给血糖小组绩效，也会给患者所在科室绩效，这样大家都有好处，就有实施的积极性，最终医院满意、医保满意、患者也满意，实现了共赢。
游戏规则改变，过去是收益，今天可能就变成了成本。DRG改革初期，一些医疗机构与医务人员并没有做好准备，一直处于亏损状态。
一直亏损，医院难以为继；一直降低收入，医务人员也难以淡定，开始钻研如何能最大限度获得医保的支付？故意操纵并夸大、上调诊断代码，低码高编，可能成为医生的选择。
成都一三甲医院病案科编码员就遇到过，器官占位尚未确定性质，在主诊断一栏医生已填上“器官肿瘤”。
此外，DRG支付下，还可能出现推诿重症患者、分解住院、医疗服务向门诊转移等问题。
在实施DRG的国家，低码高编广泛存在。美国实施DRG以后，仅心功能衰竭疾病的“低码高编”，导致每年9.93亿美元的不当报销。德国则因“低码高编”，每年为新生儿病例额外支付了40%的费用。
短期来看，低码高编行为会给个别医疗机构带来可观经济回报，但长期来看，不仅会损害其他医疗机构或医生的利益，而且DRG付费系统也面临毁灭性打击。甚至有的为了让“低码高编”行为更加没有漏洞，会将相应的“过度治疗”提供给患者，患者健康受损。
所谓道高一尺魔高一丈！医保部门又面临着新的监管挑战。
（环球医学编辑：余霞霞）
联系客服
