美国和欧洲新版高血压指南 “等等看”或为更合理的态度

收缩压干预研究（SPRINT）比较了目标收缩压（SBP）水平为140和120mmHg及以下的临床结局。2107ACC/AHA和2018ESC/ESH高血压指南的推荐都来自于SPRINT试验，并建议在较低的血压阈值下初始和/或强化治疗。

ACC/AHA指南取代了2014年第八版美国国家联合委员会（JNC-8）指南，JNC-8指南建议当血压为140/90mmHg或以上时就启动治疗，60岁或以上人群开始治疗的门槛为150/90mmHg。与JNC-8相比，新指南将60岁以下人群的SBP靶标降低了10mmHg，将60岁及以上患者降低了20mmHg。

2019年4月，发表在《Contemp Clin Trials》的一篇文章，研究者进行了一项定性多维度分析，旨在回答两个关键问题：新指南会带来其所声称的获益吗？会使门诊变得简单、无风险和可负担吗？

SPRINT研究的总体目标是评估将SBP从140 mmHg降低到120 mmHg或更低其临床结局如何。但这一目标常被使用的新方法所混淆——自动BP测量。后者记录的血压可能有不同程度降低，因此早期的临床研究和指南排除了这部分。主要临床指南的修订，特别是对于高度流行的疾病，需要对患者、一线医师和国家医疗组织而言简单、可信、真实和有说服力；除了个人和社会获益外，还应该明确组织工作和成本。降低临界值可导致标记患病率大幅增加，并且似乎不会为个人或群体带来获益。

当干预疾病的门槛降低时，研究者首要关注的问题是，预期益处是否会超过直接危害，以及广泛贴标签的严重后果？在SPRINT研究的报告中，重点关注未来获益，但对不良事件的分析和沟通不够。

这些结论是基于对SPRINT研究公布的所有数据进行细致分析得出的，但是仍然有一些局限性。无法获得研究的原始数据，尽管要求研究人员访问这些数据，特别是纳入的三分之一基线收缩压低于纳入标准下限（130 mmHg）受试者相关的数据。另外一个局限性是，研究者无法参与开始早中期分析的决策，也无法决定在这一计划外的中期分析之后停止研究。

综合考虑，SPRINT研究的结果不足以支持2017年ACC/AHA和2018年ESC/ESH指南的推荐。尤其是在没有对临床、标签和社会经济影响进行评估的情况下。因此，在缺乏比较SBP靶标140 mmHg与130 mmHg的安全性和有效性试验数据的情况下，保留JNC-7/8和2013 ESH/ESC指南可能是合理的，并允许专业人员对轻度高血压和老年人的管理进行判断。

时间会告诉我们是否会采用新的高血压指南，但是期望对老年人有很大获益可能不现实。在这期间，一线医生都应秉持谨慎的态度，“等等看”策略既务实又谨慎。积极治疗是总的原则，最好针对目前世界范围内未经治疗的高血压问题发力。

此时，还没有确定的答案，并且“等等看”的态度似乎更为合适和合理。与此同时，应对全球未治疗高血压的问题直接发力。

（选题审校：徐晓涵  编辑：贾朝娟）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：Contemp Clin Trials. 2019 Apr 16. pii: S1551-7144(18)30719-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31002956