出处：《验方新编》原著清·鲍相璈 组成：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两 用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。 主治：鹤膝风。两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃之证。痛而无脓，颜色不变，成败症矣。 功效：扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。
冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎绎验
四神煎------生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两
岳美中中医师创方
冯兴华主任医师长期从事中医风湿病临床、教学和科研近40年，自20世纪80年代初即开展痹证的辨证分型研究，对痹证尤其是类风湿关节炎(RA)的辨治有其独到的见解。笔者现将冯师有关临证经验介绍如下。
1、提倡病证结合、专病专方
冯师强调，治疗RA应该辨病与辨证相结合，倡导运用专方治疗RA。20世纪80年代初，冯师即发表《岳美中老中医运用方剂的特点》一文，详细阐释了岳美中的治学思想，推崇岳老重视辨病擅用专方之精神。
专方治病古来已久，早在《伤寒论》中，就已开宗明义地将“辨病脉证并治”列于篇首，并在每篇中都详论主病、主证、主方；同样在《金匮要略》中亦以专病专证成篇，也首标“病脉证治”为题，二者为后世提倡这一学术思想奠定了基础。在临床实际工作中，专方治专病的优越性非常突出，其疗效可靠，便于掌握，有很高的价值。
大凡临证中首先辨明疾病，然后辨病的证候属性，病证既明再辨古今专方专药的应用。凡是先辨病后辨证的，则认病准，辨证明，方药专，疗效高；否则，一味辨证，必被繁杂的症状所迷惑心无定见，莫衷一是，致使方药朝更夕改，病无起色，诚为医者不得其要也。
冯师认为，RA由于病情反复发作或风寒湿邪久郁，日久化热，耗气伤阴，常形成寒热虚实错杂之病机。《医砭》云：“气、血、水三者，病常相因。”气虚血瘀而阻滞气机，影响脏腑之气化功能，使水津失布，或聚而成湿，或停而为饮，或久聚成痰，复与热结。《灵枢·阴阳二十五人》云：“其经络之凝涩结而不通者，此于身皆为痛痹。”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在RA病机中的重要地位。冯师据此提出，治疗RA应从多环节、多靶点入手选药组方始可见效，方用《验方新编》之四神煎以益气清热、除湿消肿。
四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机，即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻；体现了中医治疗痹病的三大基本治法，即祛邪、扶正和通痹；用药也体现了治疗RA的5种大法，即益气、养阴、清热、活血、化痰。此方治疗RA尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳，并可灵活运用，随证加减。冯师临床实际用量如下：生黄芪60 g，牛膝30 g，金银花30g,石斛30 g，远志10 g。2对类风湿关节炎病因病机的认识
RA的病情错综复杂，就病机而言，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下手，并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化，徒泻火祛湿则正更虚，单益气养阴则湿热更盛，很难处方用药。RA病程日久，邪气未除，正气已虚，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。四神煎方中用药分别从气、血、痰、瘀入手，治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法，切中病机。3关于四神煎的临证运用
3．1注重正气，气足邪出
四神煎主用黄芪八两鼓动正气，以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。所谓“邪气所凑，其气必虚”，其人卫气空虚，肌表不固而复感阴寒之气，邪气乘虚而深入于经隧之中。此邪气不似麻黄汤证之在表，也不似桂枝汤证之在肌腠，故非一般发表散寒之方能解。乌头、阡子之属往往只能温通经脉，缓解症状之一时，沉寒痼冷终穷难祛。四神煎则另辟蹊径，祛邪且补正，靠正气驱邪，正胜邪却。
3．2芪斛除痹，每多效验
黄芪性温微甘，功用补气，《本草求真》称其为“补气诸药之最”，《本经》中载有“主大风”，而《医学衷中参西录》中则作了进一步的阐述，认为“黄芪有透表之力”。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多，如《万病回春》中蠲痹汤，《校注妇人良方》之三痹汤，即《千金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断，以黄芪强壮肌表而能祛湿，为方中主药，费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼赅，诚治痹之上策也。”《辨证录》之蒸膝汤，以重剂生黄芪为君(原方用八两)，伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，原治疗“鹤膝风”，其意如书中云：“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”
石斛味甘性微寒，归胃、肾经，多用于养胃，本品亦为除痹之良药，尤宜于久痹虚赢者。甄权日：“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；《圣惠方》石劁丸，以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治风寒冷气攻腰痛强直，不能俯卧；又如《圣惠方》之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛，各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用与其性质是分不开的。《本草经解》云：“痹者，闭也，血枯而涩，则麻木而痹，甘平益血，故又除痹。”石斛咸能益肾，益阴精而涩元气，强腰膝，坚筋骨，凡骨痿痹弱用之，则能益半。《神农本草经读》云：“痹者，脾病也，风寒湿三气，而脾先受之，石斛甘能补脾，故能除痹。”冯师临床运用石劁治疗痹病且有阴伤之证，多能取效。
3．3药少量重，力专效宏
四神煎虽方中仅用五药，但药量极大，按原方之量用药，非一般药锅能煎，需以大盆煮之。考其方当属七方之大方范畴，以往所读方书见王清任补阳还五汤用黄芪四两可谓重矣，然清制16两为1斤，每两折今制30 g，四两乃120 g，而四神煎用黄芪240 g，牛膝、远志各90 g，三药之量也相当不小，非亲试必不敢用。然其方煎法亦有其特点：用水10碗、最终煎至1碗顿服当属久煎，凡药久煎者毒气大减，药性比较柔和(金石之品除外)。冯师认为，应用此方黄芪用量最为关键，用量增大可能提高疗效，但药量过大造成煎煮困难，且费用偏高，病患多较难接受，故常用30～100 g。另外，为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。远志用量大于15 g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，减量或停药后症状消失，一般10 g即可。另外，据史料记载，石斛的用法多宜入煎剂、熬膏或入丸散，入煎剂复方宜先煎，一般宜先煎30分钟以上，单用需久煎。《中药大辞典》中记载：此物最耐久煮，一味浓煮，始有效力，若杂入群药中仅煮沸30～40分钟，其味尚未出也，此点应注意。
4典型病例
患者，女，60岁，退休干部，2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛，无肿胀，在某院诊为RA，予止痛药治疗，症状反复发作。1月前病情加重，故来本院门诊就诊。刻下：左手2、3近指关节肿痛，双腕、双肩疼痛，双膝关节肿痛，口干，无口腔溃疡及皮疹，无雷诺现象，自觉畏寒，肢冷，恶风，纳差，眠可，二便调。查体：左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显，局部皮温高，左肘屈曲受限，双膝伸直困难，以右侧为重。舌黯，苔黄，脉滑数。处方：生黄芪60 g，怀牛膝15 g，干石斛30 g，远志lO g，金银花30 g，连翘10g,川芎15 g，红花10 g，赤芍30 g，莪术9 g，露蜂房5 g，全蝎5 g，苦参10 g，土茯苓30 g，土贝母10 g，青风藤30 g，鸡血藤15 g.每日l剂，水煎服。服药40余天后，患者自觉全身关节疼痛明显好转，纳食转佳，眠安，手能写字，欣喜之余特写信告知。原力去青风藤加炒酸枣仁12 g、丹参15 g，继投30剂，患者沉疴之病有了明显转机。
按：患者初诊时因病痛折磨，几近丧失信心，主诉多关节痛甚，屈伸困难，且舌质偏黯。冯师认为，除主证外亦乃久病入绍之征，治宣同时考虑从瘀入手，加大活血化瘀之药力，主方选用匹神煎，加红花、川芎以温经活血通络：赤芍凉血活血；莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀；鸡血藤养血通络；酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重，应从血分入手。
5结语
四神煎具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效，由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阳之证。冯师认为，RA主要病因病机亦在于此。RA属中医“痹证”范畴，痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足，易感外邪，RA病久则更损正气，故气虚为主要病因病机。RA的另一主要致病因素为湿，关节肿胀是RA的主要表现，而湿邪停留是关节肿胀的主要原因，故治RA总不离祛湿之法，即所谓谈RA必论湿，治RA应除湿。近年临床观察表明，RA以湿热证多见，或因感受外界湿热之邪，或风寒湿邪蕴久化热，或嗜食辛辣酒酪之品，湿热内生，或素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，阻于经络、关节而成湿热痹阻证，以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下，重着粘腻，如油入面，故病势缠绵难愈，反复发作，病久入深，湿炼为痰，痰湿阻滞日久皆可成瘀，形成痰瘀互阻之证痰瘀在RA中亦占有重要地位，化痰消瘀是RA治疗的关键。湿热血瘀久稽，耗气伤阴，损及于肾，而兼见气阴不足、肾虚等表现，故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络，而四神煎最为合拍。
总之，RA致病机理是复杂的，气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中，治疗亦应从这几方面入手，多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合，其药物虽散，但面面俱到，重点突出，临证加减，每多效验。
四神煎膝痹
1.膝痹概述
膝痹以膝关节变形、 肿大疼痛， 肌肉枯细， 下肢形如鹤膝之状为特征。故又名 “鹤膝风” 、“膝游风” 、“膝眼毒” 、“膝疡” 等， 统属 “中医风湿病” 范畴。早在《灵枢 · 经脉》 就有 “膝髌肿痛” 的描述，《证治准绳》 、《景岳全书》 、《医宗金鉴》 、《疡科心得集》 等对此症皆有论述， 近代专门论及的较少， 大多附于历节、 痛风而述。膝痹具有 “虚、 邪、 瘀”的特点， 即正气不足三阴亏损、 风寒湿 （热） 外邪侵袭和气血痰瘀痹阻为其三大基本病机。膝痹相当于西医的类风湿关节炎、 骨关节炎、 痛风、 骨结核、 化脓性关节炎、 骨膜炎以及其他以关节肿大、 积水、 变形为特征的关节疾病， 本文膝痹主要针对其中非化脓性的 “风湿类疾病” 而述。
2.四神煎方解
四神煎首载于清 《验方新编 · 腿部门》 ， 原文云:“病在筋则伸不能屈， 在骨则移动多限， 久则日粗日肿， 大腿日细， 痛而无脓， 颜色不变， 成败症矣宜早治之。立方四神煎:生黄芪半斤， 远志肉、 牛膝各三两，石斛四两， 用水十碗煎二碗而入金银花二两， 煎一碗， 一气服之， 服后觉两腿如火之热， 即盖暖被， 汗出如雨， 待汗散后缓缓去被忌风， 一服病去大半， 再服除根， 不论近久皆效” 。近代名医岳美中对此方治疗鹤膝风大为推崇。广安门医院冯兴华教授等曾对该方治疗类风湿关节炎进行专门研究。
四神煎君药黄芪， 温微甘， 功效有四： 重用以补气， 上达脑络， 下通四肢； 益气固表， 通利营卫， 防止风邪入侵， 正所谓 “邪之所凑， 其气必虚， 正气存内，邪不可干” ； 防止银花透发伤正； 气能生血， 若配合少量活血药， 则有益气补血、 行血利痹之功效。《万病回春》 之蠲痹汤，《校注妇人良方》 之三痹汤，《医林改错》 之补阳还五汤，《辨证录》 之蒸膝汤， 黄芪用量皆较大 （可达八两） 。大意可如 《辨证录》 云：“此方补气未免太峻， 然气不旺不能周遍全身， 虽用利湿健膝之药， 终不能透入邪所犯之处， 而祛出之也。 ” 四神煎用大剂量黄芪， 一般没有毒副作用， 有个别报道超量黄芪致高血压、 失眠， 稍加注意即可。臣以石斛， 味甘淡微寒，《神农本草经》 云: “主伤中， 除痹， 下气” ， 常用于养胃， 本品亦为除痹之良药， 用于久痹虚羸或阴伤之证尤佳。《太平圣惠方》 中有不少以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂， 如石斛浸酒方、 石斛丸、 巴戟天汤， 正如《神农本草经读》 云：“痹者， 脾病也， 风寒湿三气， 而脾先受之， 石斛甘能补脾， 故能除痹” 。牛膝味苦酸性平， 走下焦入肝肾， 可引血下行除痹， 有引经之功效， 与黄芪为伍， 相得益彰。远志辛温， 医者常用于化痰开窍， 然明清古籍， 每多施用于疡科。金银花清热解毒、 疏散风热，《本草备要》 云: “专主风湿内结为热， 毒结血凝， 服此毒气顿解” ， 若改用银花藤， 则清热通络之力更大。三药共为佐使。
药理研究表明， 四神煎具有减轻滑膜水肿， 抑制滑膜细胞分泌， 增强细胞因子抗炎活性的作用， 并能减轻局部炎症， 改善关节肿胀等症状。黄芪、 石斛、 牛膝、 金银花及远志均有调节机体免疫功能等功效， 四神煎正是通过多环节、 多靶点发挥作用， 参与免疫调节、 抗炎镇痛。黄芪对免疫功能的调节可呈双向性， 较小剂量时引起免疫增强反应， 当黄芪用量过大时反而起免疫抑制作用。该方重用黄芪，
对体液免疫亢进起到抑制作用， 从而利于关节炎症的减轻或消除。
3.临证经验
①量大效宏 煎服得当
原书所载四神煎药物剂量之大， 实属罕见。王清任补阳还五汤用黄芪四两 （120g） ， 可谓重矣， 该方由民间之有效验方流传而来， 确有 “重剂起沉疴” 之道理。此方黄芪用量最为关键， 临床常用60～120g， 认为大剂量可有免疫抑制作用， 亦有“补可祛实” 之思想。远志用量大于15g时，部分患者有恶心呕吐等不适， 故常取其法而不用其药， 以半夏、 南星、 青风藤等代以祛风湿化痰浊。影响方药发挥疗效的因素， 不局限于病种、 病机、 剂量等， 煎服方法亦不容忽视， 其方煎法亦有特点： 用水10碗， 最终煎至1碗顿服， 当属久煎浓煎， 如此则药效尽出而毒气大减。顿服则药效集中， 易见速效。为简化煎服法， 金银花可以同煎， 不必后下。需注意 “服后觉两腿如火之热， 盖暖被， 汗出如雨” ，或有疑曰， 汗出如雨， 岂不伤阳？陈士铎在 《辨证录 ·鹤膝风》 中解释道：“用黄芪补气以出汗， 乃发邪汗而非损正汗也， 非但不会亡阳， 且反能益阳也。 ” 再 “待汗散后缓缓去被忌风” ， 因发汗之后， 腠理疏松， 若不忌风， 则风邪容易入侵， 再次发病。
②知常达变 专方专药
膝痹， 乃至大多数风湿痹病， 都有 “虚、 邪、 瘀” 三大特点。本虚贯穿始终， 急性发作时， 以邪为主， 治宜祛风化湿， 散寒除痹 （或清热通络） ， 兼以扶正； 慢性缓解期， 以瘀为主， 治宜活血化瘀， 祛痰通络， 兼以补虚。
在临床实际工作中， 专方治专病的便于掌握， 疗效可靠， 优势突出。治疗膝痹， 需从多环节、 多靶点入手选药组方， 四神煎针对膝痹基本病机， 体现了中医治疗痹病的祛邪、 扶正和通痹三大基本治法， 具有益气养阴、 清热除湿、 补肾祛瘀、 化痰通络之功效， 切中病机。临床实际用法用量： 生黄芪60~120g， 牛膝、 金银花各30g， 川石斛24g， 特优二级石斛12g， 制半夏30g， 制南星20g。
此方治疗膝痹， 比如类风湿、 骨关节炎、 痛风等以膝部肿痛明显者为佳。
加减： 痹久瘀甚， 关节肿胀变形， 屈伸受限， 加蕲蛇、蜈蚣、 全蝎、 蜂房等虫类药搜剔窜透之性化瘀去浊；疼痛明显者， 予西药消炎止痛， 或酌加乳香、 没药； 疼痛伴肿胀者， 则治以发挥创新之仲景利尿除痹法， 不必拘泥于舌脉， 有是症， 便用是药。同时，风湿免疫病不同于一般内科杂病， 几无随治随效之可能， 大多需要长期的西药常规方案联合治疗， 中药复方药味庞杂、 性味不一， 皆易损伤脾胃， 需时时兼顾， 常用太子参、 白术、 焦三仙、 云母粉等健脾益胃护肠之品， 或配予西药护胃。以期表里并治， 寒热互调， 补虚泻实， 气血同调， 标本兼顾， 上中下皆疗， 扶正不忘驱邪， 驱邪不忘扶正， 通过对机体的整体调节使人体内环境达到阴阳平衡， 自身免疫重建， 从而起到抗炎、 消肿、 止痛， 调节细胞免疫与体液免疫的作用， 收效满意。
患者， 女， 58岁， 农民， 2009年11月20日初诊。
主诉反复多关节肿痛10余年， 曾服西药消炎止痛效果不理想， 1月前病情加重。患者诉因病痛折磨， 纳差寐劣， 刻诊： 多个近端指间关节肿痛， 双腕、 双膝关节红肿热痛， 舌黯少津， 苔略黄腻， 脉滑数。实验室检查： RF （+） ， CCP （+） ，ESR、CRP明显升高， 肝功能轻度异常。中医诊断： 风湿病——膝痹； 西医诊断： 类风湿关节炎。拟方： 生黄芪100g， 怀牛膝30g， 特优二级石斛12g， 川石斛24g， 制半夏、 制南星各20g， 金银花30g， 川芎、 红花、 桃仁各10g， 赤芍 15g， 露蜂房、 全蝎各 10g， 蜈蚣 4 条， 青风藤、 海风藤各30g， 焦三仙、 乳香、 没药各10g， 泽泻、 茯苓皮、 葫芦壳、 地骷髅各20g。7帖， 日服1剂， 嘱温服后盖被发汗， 汗后避风。
患者农民， 病程较长， 急性发作则尚不久， 考虑可能有激素服用史， 肝功能异常， 经济状况较差， 故暂未予西药。初诊急则治其标， 试以重剂起沉疴， 与近年来西医主张早期足剂量达标治疗异曲同工。7天后患者复诊， 自诉药后关节肿痛 明显缓解， 纳寐同前。药既得效， 宜守方继进， 故复诊缓和用药， 所谓 “衰其大半而止” ， 考虑患者经济状况， 予去特优二级石斛以及后6味药，2个月后肿痛基本消失， 纳寐转佳。
散膝汤
2.2 组成
黄耆5两，防风3钱，肉桂5钱，茯苓1两。
2.3 主治
鹤膝风。足胫渐细，足膝渐大，骨中酸痛，身渐瘦弱，属风湿者。
2.4 用法用量
水煎服。服后拥被而卧，听其出汗，汗出愈多，病去愈速。
2.5 各家论述
黄耆原畏防风，得防风而功更大。多用黄耆，正恐人之难受，加入防风，能于补中以行其气；得肉桂之
辛散，引入
阳气，直达于
至阴之中；又得茯苓共入
膀胱，利水湿之邪，
内外兼攻，内既利水，而外又出汗，何风湿之不解哉？
