视神经及鞘【外伤】

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临床病史

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年轻男性患者，车祸外伤到达急诊室后出现视力下降。

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影像表现

冠状位(图A)及轴位(图B) CT扫描显示右侧眼眶粉碎性骨折，骨折片向视神经管移位。骨折累及蝶骨大翼，右侧眼眶内侧壁骨折变形 (图B)，蝶窦及右侧筛突内浑浊，可能为血液填充。

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【鉴别诊断】

颅面部外伤伴视神经管骨折。

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【最终诊断】

颅面部外伤伴视神经管骨折。

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【讨论】

在钝性或锐性外伤后视神经直接或间接的损伤是导致外伤后视力下降的主要原因。外伤对视神经的直接影响包括视神经的受压、撕裂、撕脱、断裂， 引起以上视神经变化的因素包括锐器伤，眼眶及视神经鞘的血肿或骨折片。外伤间接导致视神经病变的机制可能为震荡或压力传导至视神经管或眶尖。在狭窄的视神经管内受到挫伤或发生水肿的视神经将会出现缺血性改变。

该病例由于骨折片的压迫导致视力进行性的丧失，对该患者行急症眼眶减压手术，但视力并未恢复。

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【思考题】

2. 1.对钝性和锐性眼眶损伤，CT为首选的影像检查方法，何时应该进一步行MRI检查?

3. 2.视神经直接损伤和间接损伤在治疗上有什么区别?

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影像医师职责

出现视神经损伤或威胁视力的情况，应及时通知临床医师。

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临床医师需知

●视神经是否存在损伤(压迫、撕裂、断裂)?

●视神经管是否骨折?

●视神经鞘内和鞘外是否出现局限性血肿?

●是否存在异物?

●是否存在眼眶张力增高?

●是否存在一系列可以引起视神经间接性损伤的骨外伤?

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思考题答案

1.MRI可以更清楚地显示或排除神经或神经鞘的撕裂、神经的水肿和神经鞘的血肿，但MRI不能明确诊断骨折碎片。 

2.直接损伤通常需要外科治疗，视神经未离断的情况下可以采取视神经减压术、视神经鞘开窗术和眶内血肿移除术。间接损伤一般无需手术治疗，主要采取类固醇激素治疗。

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