骨转移患者注意了！这些坑千万别踩

恶性肿瘤和良性肿瘤的区别在于，恶性肿瘤会发生转移，进而在身体各个部位造成破坏。将近90%的癌症死亡都和转移有关，可以说，癌症不可怕，转移才可怕。

一旦癌症发生远处转移，通常就意味着进入了晚期。对于晚期癌症，骨转移是最常见的转移部位，在肺癌和乳腺癌这两类常见的癌症当中，晚期患者骨转移的比例分别为大约35%和大约70%。

“骨相关事件”严重影响患者生存

和其他部位的转移灶相比，骨转移会产生独特的后果。首当其冲的就是疼痛——剧烈的骨疼痛。

骨转移导致的疼痛起初也许并不严重，偶尔才会疼一次，让人感觉无关紧要。但随着病情的进展，疼痛会逐渐加重，最后发展为持续性或爆发性。

这种持续的剧烈疼痛在夜间会进一步加重，让人难以入睡。在长期的癌痛折磨下，患者身心俱疲，进而产生焦虑、恐惧、失望等一系列负面情绪。

除了疼痛，各种骨并发症也会随之而来。“骨相关事件”，英文简写为SREs，指骨转移导致的骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等。

SREs除了严重降低生活质量，还会威胁到患者的生存。与没有骨转移的患者相比，乳腺癌骨转移不合并SREs的死亡风险增加3.9倍，合并SREs的死亡风险增加5.2倍；前列腺癌骨转移患者中，这两个数字分别为5.6和9.2倍。

预防和治疗SREs至关重要

正因如此，对于晚期癌症骨转移，我们不仅要控制肿瘤，还要同时预防和治疗SREs。双膦酸盐类药物治疗、镇痛药物治疗、放疗、手术等方法在骨转移治疗中非常关键。

双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物就是我们常说的“骨转针”，第一代以氯屈膦酸为代表，第二代以帕米膦酸、阿仑膦酸为代表，第三代包括唑来膦酸和伊班膦酸等。新一代双膦酸盐比第一代双膦酸盐的体外作用强1000倍~100000倍。

双膦酸盐类药物能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他SREs。另外，部分双膦酸盐还有直接抗肿瘤作用。

初步临床研究显示：

• 双膦酸盐可能延长晚期肿瘤骨转移患者的无进展生存时间；
• 内分泌治疗联合唑来膦酸用于早期乳腺癌的辅助治疗，可明显降低复发风险；
• 双膦酸盐与化疗联合应用，可提高化疗疗效。

荟萃分析显示：

• 双膦酸盐可以显著降低骨转移患者发生椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、高钙血症等SREs的风险。

加上安全性较好，双磷酸盐成为防治SREs的基础用药，一旦确诊骨转移，即建议开始双膦酸盐治疗。在没有用药禁忌的情况下，推荐用药时间在6个月以上。最新研究还发现，双膦酸盐使用超过2年仍然可以显著降低SREs的风险。

镇痛药物治疗

骨转移患者药物止痛治疗遵循“按阶梯给药”的原则，常用镇痛药物种类包括：非甾体抗炎药物、对乙酰氨基酚、阿片类药物、辅助镇痛药物。

非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。

• 非甾体抗炎药，包括我们常说的“阿司匹林”、“布洛芬”，具有止痛和抗炎作用。非甾体抗炎药具有天花板效应，达到最大效应后，提高剂量并不能增加止痛效果。
• 对乙酰氨基酚具有镇痛和解热作用，但过量服用可能引起严重肝损伤，建议每日用量最多4g。

阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。在使用阿片类镇痛药时，可能出现“癌性爆发痛”的现象，指的是在疼痛控制稳定的基础上出现的短暂性疼痛加重，此时可以加用短效吗啡或增加长效阿片类药物的用量。

此外，还可以使用辅助镇痛药物，包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素等。

放射治疗

放疗是骨转移疼痛最有效的治疗方法，缓解骨疼痛的有效率高达59%~88%，但需要一定的起效时间。除了缓解疼痛，放疗还可以降低病理性骨折的发生率，减缓病灶的进展。

放疗包括体外照射和放射性核素治疗两类：

• 体外照射是骨转移姑息性放疗的首选放疗方法，随着放疗技术的发展，立体定向放疗（SBRT）可显著提高患者的局部控制率，并显著缓解骨转移引起的疼痛症状。此外，常规联用双膦酸盐还可以增强骨转移灶对放疗的敏感性。
• 放射性核素治疗适合患者一般情况较好，多发转移单病灶小、广泛，疼痛不是十分严重的患者。89Sr是目前临床上用于骨转移最常用的放射性核素。

外科手术治疗

骨转移常见于脊柱、骨盆、长骨干骺端。四肢骨转移瘤中，股骨、肱骨、骨盆和胫骨约占64%、21%、9%、3%。脊柱转移中5%~10%的患者会发生脊髓压迫。在病理性骨折前进行手术治疗，能极大地提高生活质量，使患者免受骨折之苦。同样，还应该避免脊髓受压所导致的瘫痪。

骨转移新药频出，未来可期

NF-κB受体激活蛋白（RANK）/NF-κB受体激活蛋白配体（RANKL）系统的平衡破坏，被认为是恶性肿瘤骨转移引起骨破坏的主要发病机制。地舒单抗（此前也被称为“地诺单抗”）是一种针对RANKL的人源化单克隆抗体，最新研究显示，地舒单抗能有效抑制肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤骨转移所致的骨吸收。

2020年11月，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准了地舒单抗用于预防实体瘤骨转移及多发性骨髓瘤引起的骨相关事件的新适应症。

223Ra是一种发射高能量α粒子的放射性治疗药物，ALSYMPCA国际III期临床研究显示，223Ra可使去势难治性骨转移前列腺癌患者的总生存期延长近4个月并使死亡风险降低30%。

2020年8月，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准了氯化镭[223Ra]注射液用于治疗伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌患者。

相信随着医疗技术的进步，折磨万千肿瘤患者的骨转移终会被战胜。

参考来源：

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会. 肿瘤骨转移及骨与软组织肿瘤合理用药指南. 人民卫生出版社.

[2]董智,赵军,柳晨,唐丽丽,汪艳,李梓萌,陈麦林,李囡,郭锐,杨丹,石安辉,李东,潘峰,孙昆昆,李琳,李旭,朱翔,姜亮,曹宝山,易福梅,胡牧,牛晓辉,徐海荣,段建春.肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J].中国肺癌杂志,2019,22(04):187-207.

[3]骨代谢异常相关疼痛病诊疗中国专家共识[J].中华医学杂志,2020(01):15-16-17-18-19-20-21.

[4]四肢骨转移瘤外科治疗指南[J].中华骨科杂志,2019(24)
:1485-1486-1487-1488-1489-1490-1491-1492-1493-1494-1495.

[5]脊柱转移瘤外科治疗指南[J].中华骨科杂志,2019(12):717-726.

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