从血水同病辨治浆细胞性肾损害(水肿)

浆细胞性肾损害是老年人群常见的疑难继发性肾脏病之一，也是肾脏内科与血液科、病理科共同面对的疑难疾病，在诊断与治疗方面皆有一定复杂性。本案从主症“水肿”着眼，按照血水同病求治太阴的思路辨治，取得良效。现整理分析如下。

患者男，68岁，2022年6月14日初诊。主诉：双下肢浮肿2月余。患者自今年4月起开始出现双下肢浮肿，泡沫尿，检查发现尿蛋白4+，4月2日在广东省中医院血液科住院期间诊断为浆细胞病动态未定肿瘤、克隆性浆细胞疾病、膜性肾病（II期）、肾病综合征。刻下：精神疲倦，颜面及四肢浮肿，怕冷，活动汗出、头面为主，汗出后无明显畏寒，口干口苦，欲热饮，饮少，胃纳一般，食后腹胀，腹部怕冷，泡沫尿，茶色尿，尿频急，夜尿2次，大便调，否认黑便，睡眠一般。舌紫红胖大，有齿痕，苔少伴裂纹，脉滑软，关脉沉。体重75kg。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿，下睑淡白，腹满，下肢按肿、淀粉样改变，色素沉着。既往有糖尿病史，服用二甲双胍。

诊断：水肿（太阴津伤血少、虚寒水饮兼少阳郁火）。

治法：调中补虚，化饮利水。处方用黑豆生姜橘皮酸浆汤：

黑豆48g（炒黄打碎），生姜24g，酸浆水240mL，生晒橘皮24g。14剂，每日1剂，加水600mL，煮沸30分钟，药液等分为3份，早中晚饭后1小时温服。

6月28日二诊：药后精神疲倦改善，颜面及四肢浮肿减轻，怕冷改善，活动汗出减轻，头面为主，汗出后无明显寒，口干口苦减轻，欲热饮，饮少，胃纳一般，食后腹胀减轻，腹部怕冷改善，泡沫尿，茶色尿减轻，尿频急，夜尿2次，大便调，睡眠改善。舌紫红胖大，有齿痕，苔少伴裂纹，脉滑软，关脉沉。下睑淡水红，腹满，下肢按肿减轻，淀粉样改变，色素沉着。体重75kg。6月21日双下肢静脉彩超示：左、右股总静脉瓣膜功能不全，双侧大隐静脉曲张。6月28日尿蛋白肌酐比11.319g/g。

处方：黑豆生姜橘皮酸浆汤。方药同前，14剂。

防己地黄汤：防己6g，桂枝9g，防风9g，甘草6g，生地90g，粳米48g，清酒60mL。14剂，常法煎服。方嘱患者当茶频饮，方煎服法同前。

7月12日三诊：精神疲倦改善，下肢乏力，颜面及四肢浮肿减轻，怕冷改善，口干口苦减轻，欲热饮，饮少，胃纳改善，食后少许腹胀，腹部少许怕冷，泡沫尿，尿色正常，尿频急，少许尿等待，夜尿2次，大便调，日2次，成形，睡眠明显改善。舌紫红胖大，有齿痕，苔少伴裂纹，脉浮滑数，关脉沉。下睑淡红，腹满，下肢按肿减轻，淀粉样改变，色素沉着。体重75~76kg。7月12日尿蛋白肌酐比12.108g/g。处方：防己地黄汤。方药同前，7剂。

防己黄芪大豆汤：防己24g，黄芪30g，杏仁15g，熟附子15g（先煎），猪苓24g，泽泻24g，麻黄18g，防风24g，黑豆48g（炒黄打碎），清酒60mL。7剂。

待方7天全部服完，再开始服方7天，后续四诊至六诊，皆是如此按顺序服药。

7月26日四诊：精神疲倦明显改善，下肢乏力，颜面及四肢浮肿减轻，怕冷改善，汗出较前增多，头面为主，汗出后无明显畏寒，口干口苦稍减轻，欲热饮，饮少，胃纳改善，食后腹胀较前减轻，腹部少许怕冷，泡沫尿，尿色正常，尿频急，少许尿等待。夜尿2次，大便调，日2次，成形，睡眠明显改善。舌郁红胖大，有齿痕，苔少伴裂纹，脉浮滑数，关脉沉，下睑水红，腹满。下肢按肿减轻，淀粉样改变，色素沉着。体重74.5kg。7月26日尿蛋白肌酐比15.937g/g。

处方：千金地黄石英酒：生地黄48g，白石英24g，清酒240mL。7剂。

防己地黄汤。方药同前，7剂。防己黄芪大豆汤。方药同前，7剂。

8月16日五诊：精神疲倦明显改善，下肢乏力改善，颜面及四肢浮肿减轻，怕冷改善，汗出较前增多，头面为主，汗出后无明显畏寒，口干口苦已无，欲热饮，饮少，胃纳明显改善，食后少许腹胀，腹部少许怕冷，泡沫尿，尿色正常，尿频急，少许尿等待，夜尿1~2次，大便调，日1~2次，成形，睡眠可。舌郁红苔薄白少裂纹，脉弦滑数，关脉沉，下睑水红，腹满，下肢按肿减轻，淀粉样改变，色素沉着。体重73kg。8月16日尿蛋白肌酐比18.366g/g。

处方：千金地黄石英酒。方药同前，5剂。

千金草寒食散：桂枝12g，人参12g，白术12g，熟附子12g（先煎），干姜12g，茯苓12g，防风12g，牡蛎12g，天花粉12g，桔梗12g，钟乳石12g，清酒60mL。5剂。

防己地黄汤。方药同前，5剂。

8月30日六诊：精神疲倦明显改善，下肢乏力改善，颜面及四肢浮肿减轻，怕冷改善，汗出较前增多，头面为主，汗出后无明显畏寒，口干口苦已无，欲热饮，饮少，胃纳明显改善，食后少许腹胀，腹部少许怕冷，泡沫尿，尿色正常，尿频急，少许尿等待，夜尿1~2次，大便调，日1~2次，成形，睡眠可。舌郁红苔薄白少裂纹，脉弦滑数，关脉沉，下睑水红，腹满，下肢按肿较前继续减轻，淀粉样改变，色素沉着。体重72kg。8月30日尿蛋白肌酐比16.440g/g。

处方：防己地黄汤。方药同前，7剂。

黄芩牡丹汤：水蛭3g，大黄9g，生枳壳18g，赤芍18g，海藻18g，黄芩3g，瞿麦12g，桃仁10g，川芎12g，牡丹皮12g，射干12g。7剂。

9月13日七诊：精神疲倦明显改善，下肢乏力改善，颜面及四肢浮肿减轻，怕冷改善，汗出较前增多，头面为主，汗出后无明显畏寒，口干口苦已无，欲热饮，饮少，胃纳明显改善，腹部少许怕冷，泡沫尿，尿色正常，尿频急明显改善，少许尿等待，夜尿1~2次，大便调，日1~2次，成形，睡眠可。舌郁红苔薄白少裂纹，脉弦滑数，关脉沉。下睑水红，腹满，下肢按肿较前继续减轻，淀粉样改变，色素沉着。9月13日尿蛋白肌酐比8.137g/g。未予处方，随访观察。

按 水饮为患，可表现出六经各自的特点，其表里虚实寒热亦不同，相应的治法与方剂也就各具特点。本案患者以水饮致病为主要表现，但同时有怕冷、口干苦等太阳表束、少阳郁热之象，且有疲倦、四肢头面水肿、欲热饮但量少、胃纳一般、食后腹胀、腹部怕冷等太阴表里皆虚症状，加之舌脉、肌肤甲错等，更明确其核心病机为太阴水饮、伤血为患，兼有太阳少阳不达。初诊治疗针对太阴里虚、水饮为主要目标，方用黑豆生姜橘皮酸浆汤，以调中补虚，化饮利水。二诊时水饮减轻，以防己地黄汤解表束清热郁而诸症得缓。三诊时更以扶助太阴、解表化饮之防己黄芪大豆汤与防己地黄汤合用。四诊时加千金地黄石英酒以增“押热补益”（语出《千金翼方》）。五诊时以千金草寒食散易防己黄芪大豆汤调补太阴，化饮益津。六诊时太阴水饮较大程度解除，但太阴伤血之甲错等瘀尚未得缓，因此以黄芩牡丹汤血水同治。在此过程中并未使用常用涩精之药，而随着太阴正气来复，水饮得化，血水同治，尿蛋白也逐渐下降，进一步说明病情得以缓解，嘱后期观察随访跟进。(高燕翔)