从六经辨治丛集性头痛

丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛的一种亚型，多表现为单侧眼眶、眶上和（或）颞部的极重度疼痛，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感等，由于其发作时疼痛程度剧烈，又被称为“自杀性头痛”。由于其发病机制目前尚未明晰，现代医学治疗方法有待进一步完善和规范。本案依据经典经方思维，在辨六经表里寒热虚实等基础上，选择适宜方药治疗，取得了满意疗效，现整理分享如下。

患者男，44岁，2021年12月3日初诊。主诉：反复季节性头痛19年余，再发一周。患者2003年因感冒后诱发头痛，此后每年10月至次年4月发作。曾于广东省中医院神经科住院，诊断为丛集性头痛，先后于发作时服用罗通定、非发作期服用维拉帕米以及接受针刺治疗，但症状仍于上述时间反复发作。一周前右侧眼眶处发作，非三叉神经刺激表现。现症见：反复小发作，右侧眼眶胀痛，昨日14:00大发作一次，呈放射性疼痛，持续2~3小时，严重影响工作。平素怕冷，动则汗出，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，饮水量正常，纳可，进食后无明显腹胀，腹部怕冷，大便日1行，时成形，小便不黄，无尿频急，无夜尿，眠可，舌紫嫩有齿痕，苔白厚腻，脉细滑数，下睑淡红，下肢轻度青筋甲错。

诊断：丛集性头痛（太阳中风表寒，太阴里虚水饮伤血，少阳郁热伤津）。

病机分析：患者起病于外感之后，除头痛之外，还伴见季节性发作、平素怕冷、恶风等太阳表寒之象，腹部怕冷、饮温、舌嫩苔厚腻等太阴里虚水饮之象，口干苦等少阳郁热之象，以及下肢青筋甲错等伤血伤津之象。按照经典经方思维辨证为太阳中风表寒、太阴里虚水饮伤血、少阳郁热伤津，治以外解太阳中风表寒，内温太阴里虚，温散水饮为主。

治法：发表散寒，温里祛风，清热养津。

处方：千金续命煮散加减改汤：麻黄18g，桂枝12g，苦杏仁12g，炙甘草12g，石膏12g，生姜30g，防风12g，防己6g，当归12g，川芎6g，独活12g，人参6g，北沙参6g。4剂，水煎服，日1剂。

千金大豆术附汤加减：黑豆48g，清酒120g，白术12g，炮附子9g，独活9g，生姜12g，粟米48g。3剂，水煎服，日1剂。以上两方按序服用。

12月21日二诊：近期头痛暂未发作。平素怕冷，动则汗出有所减轻，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，量常，食纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷，大便2~3日1行，偶成形，偶腹部绞痛，小便不黄，尿频急无，无夜尿，眠欠佳，入睡困难，舌紫红嫩有齿痕，苔白腻水滑，脉浮滑数，下睑淡红，腹软，下肢轻度青筋甲错减轻。

处方：千金小续命汤加减：麻黄6g，桂枝6g，苦杏仁6g，炙甘草6g，生姜30g，川芎6g，防己6g，黄芩6g，人参6g，赤芍6g，熟附子6g。7剂。千金大豆术附汤，方药同一诊，7剂。以上两方按序服用。

2022年2月22日三诊：昨日因天气寒冷发作1次，以头胀为主，无痛，持续时间2~3小时，频率减少。素怕冷怕风，动汗不多，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，量常，纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷，大便日3行，偶成形，小便时黄，无尿频急，无夜尿，眠可，入睡尚可，舌紫红嫩有齿痕，苔黄腻，脉沉细滑数，下睑淡红，腹按满，下肢青筋甲错已不显。

处方：千金小续命汤加减：麻黄6g，桂枝6g，苦杏仁6g，炙甘草6g，生姜30g，川芎6g，防己6g，黄芩6g，人参6g，赤芍6g，熟附子6g。7剂。千金当归汤加减：柴胡24g，黄芩9g，法半夏12g，人参12g，大枣24g，生姜24g，麻黄9g，桂枝6g，苦杏仁12g，黄芪12g，当归12g，防风6g。7剂。以上两方按序服用。

3月8日四诊：发作频率减轻，3月1日右额角微胀疼痛，3月4日14:00胀痛发作，眉弓、内外眼角，无放射痛。恶风减轻，口干苦缓解，欲饮温水，量常，纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷少许，大便可，晨起小便黄，尿频急无，无夜尿，眠可，入睡尚可，舌紫嫩有齿痕，苔白厚腻水润，脉沉较前改善，细滑数，下睑淡红，腹按满，下肢轻度青筋甲错血络。

处方：千金续命煮散改汤，方药同一诊，7剂。千金大豆术附汤，方药同一诊，7剂。煎服法同前。

随诊至今，患者未再发作头痛。

按丛集性头痛因其临床诊断率较低，中医药治疗文献尚未多见，有医者以脏腑辨治为指导从肝、瘀等论治，取得了一定疗效，但尚不能满足临床实践的需求。

本案以六经辨证为指导，初诊时患者太阳表寒、太阴里虚水饮、少阳郁热伤津伤血明显，先予千金续命煮散改汤加减，外解太阳中风表寒兼清郁热与养血，后予千金大豆术附汤加减，内补太阴里虚、温散水饮。二诊时头痛缓解，太阳中风表寒、伤血伤津等缓解，转予千金小续命汤加减外散太阳风寒之邪，千金大豆术附汤续服。三诊时患者口干苦，大便日3行，小便发黄，舌苔黄腻，脉沉细滑数，腹按满，提示病机以郁热为主，遂将千金大豆术附汤调为千金当归汤，清解少阳郁热，兼顾太阴里虚。四诊时少阳郁热减轻，病机以太阴里虚水饮内停为主，兼有太阳表寒，继续予一诊时千金续命煮散改汤、千金大豆术附汤煎服，病情进一步得到缓解，头痛未再复发。可见临床诊治过程中，在紧扣病机基础上，辨证与方药需要灵活调整，诊治方案的多元化对于有效治疗有极大的指导意义。（高燕翔 广东省中医院）