清代周学海所著《读医随笔卷四用药须使邪有出路》曰：“凡治病，总宜使邪有出路。”张从正《儒门事亲》云：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也。”邪为引起人体气血阴阳失调的不正之气，凡外感六淫、七情内伤、饮食、劳倦皆属致病之邪。当邪气侵犯人体而发生疾病时，祛邪外出则对治疗疾病至关重要。而欲祛邪，当予邪以出路。正如《黄帝内经》所言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之。”汗液、呕吐物、二便等皆为人体祛邪外出之载体，通过汗、吐、下等治法可令有形或无形之邪随有形之物排出体外，邪一去则正自安。仲景在《伤寒论》中更将给邪以出路的思想详之尽之。
然笔者以为，汗吐下等治法其实质是治病祛邪的一种手段，各治法皆旨在给邪以出路，即为开邪路。邪之出路根据祛邪方式可分为五，即外路、上路、前路、后路、络路。本文拟从开邪路的角度对《伤寒论》中治法治则总结如下。
1、开外路：发汗祛邪
所谓外路即玄府之路，其位在表，其邪在外，当汗而发之，故通过开腠理、调营卫以发汗来解除肌表之邪，此为开外路。
1.1辨证方药
当邪犯肌表，损人正气，正邪交争，正胜邪衰则邪去正安。故当诸风寒之邪结搏皮肤之间而为病，应及时利用人体发汗的机能，开腠理、调营卫、宣肺卫以治表邪，使在肌表之邪以汗解之。在《伤寒论》中对桂麻类发汗剂的记录无不详细。
伤寒邪实无汗者，以麻黄类方峻汗；中风表虚汗出者，以桂枝类方缓汗；表郁轻证之寒热交作如疟者，以桂麻合方小发汗。此以药汗而汗。若邪盛气滞，药力受阻，亦可配合针刺，疏通经气，激发人体正气，使汗出邪解，如《伤寒论》中第24条“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。
1.2汗与不汗
观伤寒全书，有论可汗者，亦有论不可汗者，汗者无论以药汗，或以针汗，皆以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。若汗出过多，抑或不可汗而汗之，则易伤阴损阳，多生变证，病必不除。《圣济总录》曰：“病有表里，汗有宜否，若不须汗而强与汗之者，将耗其津液。须汗而不与汗之者，使邪气深而经络传变，势如风雨，何可当也。”故汗与不汗，临证当细心辨之，不可妄自臆测而他变。
1.3不汗致汗
汗法有麻桂法之发散而汗，亦有不发汗而致汗。
一如柴胡法之疏化调达，论中第230条曰“上焦得通……身濈然汗出而解”，小柴胡汤本非发汗剂，却能汗解。正如赵绍琴所述汗法除了指发汗亦指得汗，即通过调理气机，宣畅三焦，使营卫调和，肌腠舒畅，玄府开阖正常，以达渍渍汗出。小柴胡汤和枢机、调胃气，上焦得通则肺气得以宣发，胃气因和则化汗有源，故能汗出而解。
二如393条枳实栀子豉汤之清热行滞。差后劳复者，邪热复聚胸膈胃脘，上中二焦气机痞塞，本方非发汗之剂，但要求药后“覆令微似汗”，方可达到邪去热清、郁滞宣通、气行中畅的效果，进而三焦升降调畅，表里气机协调，故能作汗而使邪去正复病解。
三如第216条云：“阳明病……刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”阳明热入血室，与瘀相结，血分热盛不能透发于外而熏蒸于上，故但头汗出而身无汗。期门乃肝经募穴，血室隶属肝脉，期门虽非风池风府之类发汗之穴，却可疏利肝胆之气而泻血室邪热，使营卫调和、热泄汗出而病愈。
四如第49条、93条、192条，阴阳营卫自和者自汗出而愈。
上四者为非发汗而致汗，以达到阴阳调和而愈的典型。故笔者以为，发汗是一种治法，而汗出是我们寻求的目的和结果，使邪从汗路出才是开外路的治疗结果。故开外路并非独指发汗，亦是其他可致阴阳调和、汗出而解的治法。
2、开上路：畅通上路，顺势而越
所谓上路即口鼻耳目等孔窍之路，其位在上，其邪在上，因而越之。故以涌吐之法等来排泄秽物浊气、祛除邪气，此为开上路。
2.1顺势而吐
诸邪实者，或寒、或热、或痰、或食、或痈脓，壅滞胸中或冲逆于上，欲吐不得吐，皆可顺其势而吐之。纵观《伤寒论》全书运用吐法者多以上焦胸膈邪实为主，且多以具有酸苦涌泻作用的瓜蒂为主药。
最具代表性的为瓜蒂散证，如166条，因胸中痰食阻滞、自下上越而致“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者”；355条，因痰食之邪阻遏胸阳不达四末而“手足厥冷”，影响中焦而“心下满而烦，肌不能食者”，此方以瓜蒂苦寒，催吐下水，赤豆利水排痈肿脓血，豆豉解毒除烦，共成催吐祛毒之剂；再如324条：“饮食入口则吐……此胸中实，不可下也，当吐之。”人体限于自身机能，欲吐不得吐，病邪只得壅于胸中不得出，上实则拒纳，因而饮食入口则吐，但心中温温欲吐而不能吐。
诸如此类上实之症，皆可予瓜蒂散因势利导，涌吐胸中邪实。此用药以催吐也，而又有自呕者，不宜止之，亦给邪以出路是矣，如376条：“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。”然而吐法虽可祛邪，也易伤正，凡病用吐，必察其病之虚实。故吐法只可用于实证，虚者禁吐，如若不可吐而吐之，必耗伤人体正气致生变证。
2.2上越而出
除此之外，栀子豉类方后有云“得吐者，止后服”，故有医家认为此类方为涌吐剂，然临证时少见发生呕吐者，现代学者多趋同于此非涌吐剂，吐与不吐，在于病势。
栀子豉汤方证为邪热留扰胸膈，郁遏上焦而不得宣泄，病位在上，病势向上，郁火当清之、发之。方中栀子体轻上浮，轻中有宣，借豆豉“轻浮上行”之性引药于上，临床运用栀子豉汤当取其开胸膈、宣郁热、上越而出之意。故笔者认为开上路非着眼于吐与不吐，邪有上越之势，即当畅通上路，并顺其势而越之。
3、开后路：泻下而出，引而截之
所谓后路即谷道之路，其位在下在后，其邪在下，当引而竭之，故自下利，或以泻下药使肠中积滞、体内瘀血、水饮等邪实从后关下利而出，此为开后路。
3.1下利祛秽
《伤寒论》中下法最多用于阳明病胃家实者，其人因阳气素盛，胃有宿食，燥结于里，或因汗吐下太过，津伤化燥，邪气入里成实而致腑气不降，故可通便泻下，荡涤胃肠，推陈致新，使邪随腐秽而去。
如三承气汤之峻药攻下法是最为典型的代表，其中腹满痛拒按、肠中燥屎者，以大承气汤祛大热除大满；腹大满不通，热不潮，大便硬，“满”重于“热”者，以小承气汤缓下消胀；胃中燥热，大便干，“热”盛于“满”者，以调胃承气汤以和胃燥。
另有非阳明热结所致者，如发汗太过、津液内竭而致胃中燥、大便干，当须自欲大便，宜蜜煎导、土瓜根及大猪胆汁以导之；再如年老体虚、素来津亏或胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，即脾约者，当以麻子仁丸润下。
除阳明病外，还有少阴病三急下证，因少阴病本就津液虚衰，阳气不充，而致脉微细，但欲寐；若在此基础上出现因虚致实，邪从燥化，则在津亏阳衰基础上更加耗伤津液阳气，则便可能导致真阴耗竭，此时必须急下存阴，荡涤实邪方能邪去正安。由此可见大便不下的情况多样，证候、病机不同，施用的下法亦不同，医者当明确辨证与鉴别。
3.2化瘀逐水
此外，瘀血、水饮所致的瘀血证、结胸证亦为邪实结于里，需攻下而除之，所用方剂往往较承气类方猛烈。如瘀热轻者，热结膀胱，其人如狂，少腹急结，宜桃核承气汤；重则少腹硬满，其人发狂，以抵当汤、抵当丸祛陈固久瘀之血；而水结之证，热实结胸者“心下痛，按之实硬”，甚则“从心下至少腹硬满而痛不可近”，治以大陷胸汤泻热逐水；寒实结胸者，无热证，以三物白散温寒逐水；饮停胸胁者，“心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气”，以十枣汤攻逐水饮。凡里实者，或燥屎，或血结，或水结，当下之，燥结得除、瘀血得下、水饮得去，病情自有转机。
3.3祛湿升阳
另有不泻下而能下邪者，如第278条：“暴烦下利……脾家实，腐秽当去故也。”未使用泻下剂而自下利，此下利为祛除湿浊的一条通路，是“脾家实”的外在表现，清阳得升，浊阴得降，腐秽自下。可见诸如此类脾虚湿滞之病证，临证可通过健脾助运，恢复脾阳，开后路以泄利湿浊腐秽。
3.4通利三焦
再如第230条小柴胡汤证，津液得下、大肠濡润而大便通，为下路得开的表现，虽未泻下，却以通利三焦之法使津液布达而通便。因此笔者以为开后路，亦非着眼于是否运用泻法，当以邪之病位病势而运用适当方法使邪从后路而出。
4、开前路：渗泄利水
所谓前路即净府之路，其位在下在前，水性趋下，当渗泄而利之，故以利小便法使水湿之邪从前关渗泄而去，此为开前路。
4.1利水化气
在《伤寒论》中多用甘淡的药物如茯苓、猪苓等来渗利水湿，如五苓散、猪苓汤、真武汤之类。五苓散常见于因太阳病汗不如法，表邪不尽，影响气化，气化不行而水蓄下焦的太阳蓄水证，如71条“脉浮，小便不利，微热消渴者”，水不下行则气不外达以致表邪仍在，故当利水以和外；亦可见于太阳蓄水，下窍不通，水逆于上而作吐之水逆证，如74条“渴欲饮水，水入则吐者”；也可见于内有停水，水阻气滞，心下因水作痞之水痞证，如第156条“痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者”；还见于霍乱病中“头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”，用五苓散表里双解，通阳化气，利小便以实大便。其次有猪苓汤证，因热邪伤阴、与下焦水液相结，如223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”，治以猪苓汤清热利水之中兼补阴分之不足。
4.2通调水道
若因少阴阳虚不能制水，寒水泛滥，在上则“心下悸，头眩”“或咳，或呕”，在下则“小便不利”“或下利”，充斥周身则“四肢沉重疼痛”“身瞤动，振振欲擗地”，须得真武汤温阳化气利水。除此之外，汗下后水邪内停表不解之桂枝去桂加茯苓白术汤证，当利小便，“小便利，则愈”。大病瘥后水邪凝聚，“从腰以下有水气”之牡蛎泽泻散证，当利小便，但此方破结逐水之力强，当“小便利，止后服”。第236条湿热发黄之茵陈蒿汤证，因热与湿结，郁阻于内，熏蒸于外，热不得越则“身必发黄”如橘子色，湿不得泄则“小便不利”，也应利小便而退瘀黄、祛湿浊。
可见，小便不利，主要责之水邪内停，水无出路，停蓄于内，则致病变化多端，诸如五苓散证之淡渗利水、猪苓汤证之清热育阴利水、真武汤证之温阳利水，牡蛎泽泻散证之散结逐水，茵陈蒿汤证之清热利湿退黄，均以通利小便，使邪随小便而去，水道通调，邪有路可出，则诸症可除。
以上为用淡渗利水之品使邪从前关渗泄，而又有理中汤之类，也可使寒湿从下泄利而出。如第195条“欲作谷疸”及259条太阴发黄之证，太阴脾寒，谷不化则“食难用饱”，水不化则“小便难”，虽有论无方，从“于寒湿中求之”可知，当治以温利化湿之法。
5、开络路：邪随血解
所谓络路即血络之路，其位为脉，其邪在血，故以肌衄、鼻衄、尿血、便血、妇人经血等方式载邪外出，此为开络路。
一为邪自鼻衄而解。如47条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”，以及46条服麻黄汤后“其人发烦，目暝，剧者必衄，衄乃解”。伤寒表实，未经发汗，或汗后不解，邪气充斥体表，外郁卫阳，内迫营血，卫闭营实，郁闭至极则自衄而泄。即所谓“衄以代汗”，均为“阳气重故也”。
二为邪从便血而解。如106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”太阳表证经久不愈，邪与血结于下焦，结于血分则邪热扰心，出现其热如狂，结于下焦则少腹急结。瘀结尚浅时则可“血自下，下者愈”。
三为邪随经水而解。如145条：“妇人伤寒……此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”妇人伤寒未解，又遇经水来潮，血室空虚，邪热内乘，热入血室，然经水适来而不断，如无犯胃气及上二焦，邪热自可随经水而泄，病乃愈。
祛邪理论是中医治病的重要理论之一，仲景所著《伤寒论》详尽论述了诸多祛邪外出的治疗方法，强调了给邪以出路的思想。邪者，既来之有路，必出之有道，开通邪路，使之或随汗解，或随吐解，或随下解，或随小便而解，或随血解。邪有路可出，则正复而病愈。
6、医案举隅
李某，女，51岁。初诊日期：2019年3月20日。
患者因左前臂皮疹1周就诊。症见：左前臂内侧皮肤大片泛红伴鳞屑，干燥，瘙痒，搔抓后破溃处少许渗液，肤温不高，搔抓时觉患处皮肤发热，自涂硝酸咪康唑乳膏后症状无缓解；无恶寒发热，无汗出，无口干口苦；纳眠可；二便调；舌淡、舌边齿痕、苔白水滑，脉细。
辨证：太阳阳明合病；治法：解表散邪，清热利湿；方予麻黄连翘赤小豆汤加减。
处方：麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，桑白皮15g，甘草12g，当归15g，赤芍20g，升麻20g，蝉蜕5g，荆芥10g，白花蛇舌草10g，土茯苓30g。7剂。每日1剂，水煎服。药渣煎水浸泡患处。
复诊（3月27日）：皮疹明显好转，皮肤泛红、瘙痒、干燥脱屑诸症已除，现皮疹已愈无所苦。
按：此案证属阳明湿热兼太阳表邪困束。因感受外邪，困于太阳肌表不解，故出现皮疹、皮肤瘙痒；又察其舌淡、舌边齿痕、苔白水滑，可知水湿素盛，郁久可化热；表邪困束，使湿热内蕴不得外越，泛滥肌表则可见皮肤发热泛红、干燥脱屑、渗液。治当表里双解，然患者已现阳明湿热征象，若单纯麻黄桂枝解表，恐致里热燔灼。遂治以麻黄连翘赤小豆汤清热利湿兼宣散表邪，去杏仁、生姜、大枣辛甘温以防助热，加升麻、蝉蜕、荆芥增强疏风解表散热之功，同时用赤芍、当归养血润燥，白花蛇舌草祛风除湿，土茯苓清热解毒祛湿。诸药相合，解表而不助热，清热而不碍养血。以汗法祛表邪，同时清利阳明湿热。表解湿去，故皮疹渐愈。(罗颖莉...)
