·厚朴麻黄汤是治疗肺痿的代表方之一，现在常用来治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺纤维化、肺心病等，其方药效应为“宣上焦之阳，降逆上之饮”。
·厚朴麻黄汤证的病机应当是饮邪上迫于肺，肺气失却肃降功能。其证当属饮留于肺，肺气开合不利，虚中夹实（饮邪），偏里不离表，寒多而热少。
厚朴麻黄汤是治疗肺痿的代表方之一，现在常用来治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺纤维化、肺心病等，其方药效应为“宣上焦之阳，降逆上之饮”（陈修园《金匮方歌括》）。今将其方证含义以及应用叙述如下，供读者参考。
证候释义
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“咳而脉浮，厚朴麻黄汤主之。”其临床指征仅有“咳而脉浮”四字，很难看出它的属性，是热证还是寒证，是表证还是里证，是虚证还是实证，简而言之，是阳证还是阴证？要明确它的属性，还要从原文说起。
原文云：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”由此可知，导致肺痿之因，有误汗，有呕吐，有素体阴虚，有小便频数，有便难而攻下之。由此致使体内津液耗伤（上焦尤甚），饮邪稽留，进而肺气失肃，肺叶不张，而形成肺痿。
至于肺痿的临床表现，原文云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”参考《千金要方》“咳而大逆，上气胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方”，可见肺痿除咳嗽外，还有口中时吐稠痰（浊唾）或稀痰（涎沫），胸满，或喉中水鸡声，脉数等。综合而言，厚朴麻黄汤证的病机应当是饮邪上迫于肺，肺气失却肃降功能。其证当属饮留于肺，肺气开合不利，虚中夹实（饮邪），偏里不离表，寒多而热少。
方药解析
厚朴麻黄汤：厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜、细辛各二两，小麦一升，五味子半升。
依厚朴麻黄汤证形成的因素及其病机变化，治疗方药应以逐饮降逆、利气肃肺为主，兼以甘温益气为法。方以麻黄为宣肺降逆、止咳平喘之要药，与降气的厚朴、杏仁，定喘的五味子、细辛同用，能降逆肃肺，止咳平喘；而麻黄之宣肺行水，半夏之燥湿祛痰，干姜之温运脾阳，三味合力，可以调理脾肺功能，使水液通利三焦，不使其停滞而为病；用寒凉之石膏，以制麻、姜、辛之温燥，不使有发汗之弊；小麦养心敛汗，意亦在此。中医方剂学家陈潮祖认为，“仲景此方，麻黄、杏仁、厚朴三药同用，治疗气喘、胸满，旨在示人上宣下导，是其不二法门……麻黄、杏仁擅长宣降肺气，厚朴擅长降其胃肠之气，三药同用，上宣下导，则喘满消矣”。（陈潮祖《中医治法与方剂》）曹颖甫认为，此方证亦属痰饮，故拟厚朴麻黄汤治之，略同小青龙汤，但“人体之中，胃本燥热，加以胸膈留饮，遏而愈炽，所以加石膏者，清中脘之热，则肺气之下行者顺也。所以加小麦者，咳则伤肺，饮食入胃，由脾津上输于肺，小麦之益脾精，正所以滋脾阴也。此厚朴麻黄汤大旨，以开表蠲饮为主治者也”。（曹颖甫《金匮发微》）
方证鉴别
泽漆汤证
泽漆汤述于厚朴麻黄汤后，“咳而脉沉者，泽漆汤（泽漆、半夏、紫菀、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝）主之”。显然是与厚朴麻黄汤方证对比而述。两个方证，一个“咳而脉浮”，一个“咳而脉沉”，仅脉象不一，均治肺痿。但厚朴麻黄汤为饮邪夹热，上迫于肺，使肺气上逆，故伴有胸满、咳喘、咽喉不利；而泽漆汤为水饮内盛，壅遏肺气，病及血分，故有身肿、小便不利等。言及两方功效，清代医家徐彬云：“咳而脉浮，则表邪居多，但此非在经之表，乃肺家气分之表也，故于小青龙去桂、芍、草三味，而加厚朴以下气，石膏以清热，小麦以辑心火而安胃。若咳而脉沉，里邪居多，但此非在腹之里，乃邪在肺家荣分之里也。故以泽漆之下水，功类大戟者为君，且邪在荣，泽漆兼能破血也，紫菀能保肺，白前能开结，桂枝能行阳散邪，故以为佐，若余邪，即小柴胡去柴胡、大枣，和解其膈气而已。”（徐彬《金匮要略论注》）
小青龙加石膏汤证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”多数医家认为，厚朴麻黄汤是从小青龙加石膏汤化裁而来，即小青龙加石膏汤去桂、芍、草，加厚朴、小麦而成。由于心下有水气，故取小青龙汤温化之，因挟有热邪，故用石膏清热除烦。但热邪较轻，所以石膏用量远比麻、桂、姜、辛要少。而厚朴麻黄汤温经散邪力重，如尤在泾云：“厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多。而厚朴辛温，亦能助表，小麦甘平，则同五味敛安正气者也……仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为易。”（尤在泾《金匮要略心典》）
心咳汤证
心咳之名，见于《素问·咳论》，“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”清代王旭高在《王旭高医书六种·退思集类方歌诀》中自拟心咳汤，谓“余尝以此汤加减，治心咳颇有效。”其方药为：北沙参三钱，石膏三钱（同薄荷头研），牛蒡子钱半，杏仁三钱，桔梗五分，甘草五分，麦冬三钱，半夏一钱，茯神三钱，远志五分，小麦五钱。痰多加川贝母，咽喉肿痛去半夏，汗多加五味子。并附歌诀：心咳汤用北沙参，牛蒡甘桔石杏仁，茯神远志麦冬夏，小麦煎医心咳珍。又注：“前人谓生脉散加茯神、远志，能治心咳，遵用不甚见效，余因参入开泄肺经之药，重用小麦煎汤代水，治之乃验。盖小麦甘平，为心之谷，缓心宁气，大有殊功，即以厚朴麻黄汤意化出，故附于此，以就正于当世。”
医家经验
岳美中认为厚朴麻黄汤含有多个经方配伍法，所用小麦与甘麦大枣汤同义，为润燥之法；杏仁与厚朴并用者，与桂枝加厚朴杏子汤例合，为肺气燥逆而设；石膏、半夏同用，为竹叶石膏汤之法也；与小青龙汤加石膏汤、越婢汤加半夏，治咳逆意同。岳美中指出，厚朴麻黄汤为大青龙与小青龙二法合用。麻黄、杏仁、石膏自大青龙来，治太阳也；干姜、半夏、细辛、五味子自小青龙来，治少阴也。其厚朴、小麦则为新加，以治水饮上泛，所现浮脉，习常用之。（岳美中等《岳美中经方研究文集》）
赵锡武指出，对于肺气肿咳喘，若稀稠混合痰，听诊为混合啰音者，乃是厚朴麻黄汤的应用指征，并指出“心咳（即肺气肿咳喘），咳喘多年，胸闷气短，咳逆倚息，胸呈桶状，指端粗大，偶咳兼心痛，中医旧称心咳，即西医学之肺气肿。乃因其多兼见心虚证象，宜用清代王旭高心咳汤治之。”（《赵锡武医疗经验》）
附《赵锡武医疗经验》相关验案：邓某，女，48岁。患慢性支气管炎8年。体征：脉弦细数，苔白，半卧位，呼吸较促，颜面微肿，唇色发绀，颈静脉怒张，左心界稍扩大，两肺满布细湿啰音，二尖瓣可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肝右肋下可触及两指，剑突下四指，中等硬度，腹部移动性浊音阳性，下肢高度浮肿。Χ线胸部摄片：右心室段显示延长膨隆，两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影，心电图为肺型P波。中医辨证：心肾阳虚，水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞。治宜清宣肺金、降气化痰、温阳利湿之法，方用越婢合真武汤加减。（方略）经用3剂后，尿量增加，咳嗽减轻，浮肿减退。咳嗽未愈，乃肺气不宣所致。改用宽胸理气清肺之法，方用厚朴麻黄汤加减。厚朴6g，麻黄3g，半夏9g，杏仁9g，甘草9g，沙参18g，小麦30g，茯苓9g，细辛3g，五味子6g，生姜4.5g。服用上方后，症状大为减轻，两肺底有少量湿啰音，病情稳定。
赵守真《治验回忆录》相关验案：朱某，患咳嗽，恶寒头痛，胸满气喘，口燥烦渴，尿短色赤黄，脉浮而小弱。据证分析，此由邪侵肌表，寒袭肺经，肺与皮毛相表里，故恶寒而咳；浊痰上泛，冲激于肺，以致气机不利，失于宣化，故胸满气促；燥渴者，则为内有郁热，津液不布，因之饮水自救；又痰积中焦，水不运化，上下隔阻，三焦决渎无权，故小便黄短；脉浮则属外邪未解，小弱则因营血亏损，显示脏气之不足，如此寒热错杂内外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺降浊升清之大法，因处以《金匮》厚朴麻黄汤……尤妙在小麦一味补正，斡旋其间，相反相需，以促成健运升降诸作用。但不可因麻黄之辛，石膏之凉，干姜之温，小麦之补，而混淆杂乱目之。药服三剂，喘满得平，外邪解，烦渴止。再二剂，诸恙如失。
王占玺《张仲景药法研究》相关验案：董男，1岁半。平素贪食过度，5个月时曾连续腹泻月余，腹泻止后反复感冒发热，多次患肺炎。近一周因感冒发热而腹胀咳嗽，呕吐痰涎，不思饮食，夜间咳嗽较重，指纹沉滞，脉象浮滑，舌苔薄白稍厚腻。此乃伤食停饮夹外感。遂以厚朴麻黄汤加减治之：厚朴3g，麻黄3g，生石膏18g，杏仁2g，半夏1g，细辛0.3g，五味子0.6g，小麦6g，瓜蒌皮6g，焦三仙各10g。水煎服，每日1剂，分5次饮用。服用2剂，咳嗽明显减轻，腹胀好转，食欲稍增，继服2剂而愈。
笔者经验：患者男，53岁，患肺气肿8年、肺心病3年。常用平喘气雾剂以缓解痛苦。刻诊：形体消瘦，面色灰暗，不时咳喘，气短，有痰鸣声，时吐白色黏稠痰液，夜间常因咳喘而不得安睡，舌苔白腻上浮薄灰苔，脉象弦细略紧，两肺闻及干湿啰音。脉证合参，显系痰浊阻肺，肺气失肃，阳气虚馁。治以宣肺宽胸，化痰降逆，辅助阳气。方以厚朴麻黄汤加鱼腥草、红景天治之：厚朴12g，炙麻黄10g，生石膏30g，炒杏仁10g，姜半夏10g，干姜6g，细辛3g，五味子5g，小麦30g，鱼腥草30g，红景天10g。水煎服。随诊：后依据症状加味，咽喉瘙痒，咳痰不爽，加橘红10g、蝉翼10g，以化痰清咽；阴虚燥咳者，加北沙参、南沙参，以滋阴润燥止咳；气短乏力者，加太子参10g、黄芪10g，以资益气养阴之力。前后服药21剂，咳喘明显减轻。后以小剂量金匮肾气丸增强体质，巩固疗效。（本期主讲者：全国名中医毛德西）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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