张英栋用小青龙汤加减治糖尿病验案一则

山西省中西医结合医院副主任医师张英栋临证擅长运用经典方治疗糖尿病，取效较佳。笔者跟师学习，获益匪浅，现将其运用小青龙汤加减治疗糖尿病验案一则整理分析如下。

姜某某，男，59岁，2023年3月7日初诊。主诉：血糖升高30余年。既往有高血压病史15年，冠心病病史1月余，肾结石术后2年，BMI（体质指数）26.5，腰围100cm，目前注射德谷门冬双胰岛素早20U晚16U，服用阿卡波糖片午餐时50mg，血糖控制可，餐前血糖6mmol/L,餐后血糖8mmol/L。刻下：患者精神、睡眠可，食欲一般，大便偏稀次数多，1日3~4次，小便正常，全身怕冷、后背凉明显，不怕热，手温热，上半身出汗较多，自述新冠病毒感染痊愈后偶有胸闷疼、咳嗽、流清涕，舌边有齿痕，苔白腻，舌下淡。左脉细，右脉浮紧有力。

予小青龙汤加瓜蒌、薤白，外“发其阳”温化水饮，内涤痰通阳下气。方药如下：

麻黄3g，细辛3g，半夏3g，干姜3g，桂枝3g，芍药3g，甘草3g，五味子3g，瓜蒌3g，薤白3g。做成免煎颗粒剂，饭后服用，每日3次，每次1袋。同时减少胰岛素用量，从原先36U减为28U，即德谷门冬双胰岛素早16U、晚12U，予利拉鲁肽0.6mg，每日1次。

3月15日二诊：患者精神、睡眠可，食欲一般，大便不干不稀，次数减少为每日2~3次，小便正常，全身怕冷、后背凉减轻，手温热，上半身出汗减少，近日无胸闷疼，无咳嗽、流清涕。舌边齿痕，苔白腻减，舌下淡。左脉细，右脉浮紧有力。体重下降2Kg，BMI25.8，腰围94cm。血糖平稳，餐前血糖6mmol/L,餐后血糖8mmol/L，中药继续给予小青龙汤加瓜蒌、薤白，服法同前。胰岛素用量从28U减为20U，德谷门冬双胰岛素早12U、晚8U，利拉鲁肽1.8mg，每日1次。

3月21日三诊：患者精神睡眠可，食欲一般，大便不干不稀，次数减少为1日1~2次，小便正常，全身怕冷、后背凉明显减轻，手温热，上半身出汗减少，无胸闷疼，无咳嗽、流清涕。舌边齿痕、苔白腻减，舌下淡。左脉细，右脉浮紧有力。体重下降3Kg，BMI25.5，腰围93cm。血糖保持平稳，餐前血糖6mmol/L,餐后血糖8mmol/L，中药继续给予小青龙汤加瓜蒌、薤白，服法同前，另加二仙汤，饭后服用，1日3次，1次1袋。胰岛素用量从20U减为12U，德谷门冬双胰岛素只早上用12U，停阿卡波糖片，予利拉鲁肽1.8mg，每日1次。

3月28日四诊：患者精神睡眠可，食欲一般，大便正常，每日1次，小便正常，无怕冷、后背凉，上半身出汗很少。体重下降4Kg，BMI25.15，腰围92cm。近日血糖正常，中药继续给予小青龙汤加味及二仙汤，服法同前。胰岛素用量从12U减为8U，德谷门冬双胰岛素只早上用早8U，予利拉鲁肽1.8mg，每日1次。病情好转后，患者返回东北。

4月11日随访：患者体重下降5.5Kg，BMI24.6，腰围90cm。近日血糖控制好，平稳如前，德谷门冬双胰岛素已停，予利拉鲁肽1.8mg，每日1次。

6月30日随访：血糖控制可，平稳如前：餐前血糖6mmol/L，餐后血糖8mmol/L。利拉鲁肽减为1.2mg，每日1次。

按 本案患者病情复杂，长期使用胰岛素导致肚子大、怕冷明显、大便稀且次数多，新冠后遗咳嗽、胸闷心悸等不适。用三明治模型对患者症状进行分析，全身怕冷、后背凉明显，右脉浮紧属表层；咳嗽、流清涕，大便偏稀次数多，舌边齿痕、苔白腻、舌下淡，均为内有水饮之症的表现，属中间层；且患者体质肥胖，患多种代谢类疾病，为核心运化不足，属最里层，此为外有风寒、内蓄水饮，兼有阳虚之症。

本案先予小青龙汤加味表里同治，参考《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”二诊时，患者症状迅速缓解，上半身出汗减少，大便稀好转，咳嗽、流清涕、胸闷疼症状消失，取得速效，且在后续治疗过程中进一步好转。在此过程中，逐渐减停胰岛素、降糖药，患者血糖仍保持平稳。后续予二仙汤温阳治本，整体治疗方法属三明治治法中兼顾三层之法。随访时患者体重下降5.5kg，腰围下降10cm，且精神、睡眠好，血糖控制较好。2个月后随访，仅用一种西药且用量逐渐减少，血糖平稳，身体状况总体变好。

对于复杂疾病的治疗，张英栋认为需着眼全局，“治人、人治病”。本案以人为本，贯彻广汗法治疗肥胖型糖尿病的治则，在保证安全的前提下，短期内取得速效，停掉胰岛素及阿卡波糖片。在科学减停药物的同时，血糖一直保持平稳，为“立足长效求速效”的成功案例。（杨婉 山西中医药大学  郝娟娟 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）