丹栀逍遥散合百合地黄汤加减治疗失眠伴痛瘿验案一则

        患者林某，女，40岁。05.05初诊。

        主诉：失眠3年余，甲状腺疼痛伴吞咽梗阻1月余。

        现病史：失眠3年余，现入睡困难，入睡潜伏期约1-2小时，眠浅易醒，无多梦，无早醒。未服用镇静类西药以及安神类中药，曾发盗汗1次，汗出湿衣，无潮热，无自汗等不适。1月前患者触摸到甲状腺处有结节，伴有轻度肿大、疼痛，吞咽梗阻感明显，自诉1口唾液需分3次咽下。曾于医院诊断为亚急性甲状腺炎，用药（具体药物不详）疗效不佳。平素情绪急躁易怒。冬季手足冰凉，口干口苦，自诉易上火，牙龈出血，无胃肠不适。月经正常。纳可，二便调。舌形尖，舌两侧高凸隆起，舌边尖红，舌中根部苔黄白腻，舌下左侧络脉较粗。因远程无法脉诊。

        既往史：乳腺多发结节。

        辅助检查：03.15曾于某医院行甲状腺彩超显示：甲状腺双侧叶多发结节（TI-RADS 3类）；甲状腺双侧叶多发片状低回声（甲状腺待排）；甲状腺双侧叶下方低回声（甲状旁腺增生？淋巴结肿大？）。左侧叶多个低回声结节，较大者大小约0.78×0.67cm；右侧叶多个低回声结节，较大者大小约0.45×0.48cm。甲功显示：抗甲状腺过氧化物酶抗体102 IU/ml（正常值≤34）。

        辨病：痛瘿；失眠

        辨证：肝郁热毒，心神不宁证

        治法：疏肝清热，解毒活血，宁心安神

        处方：

        （1）内服：丹栀逍遥散加减

        柴胡15g、黄芩9g、姜半夏9g、生甘草6g、党参10g、丹皮10g、栀子10g、生白芍15g、当归10g、青皮12g、黄菊花15g、黄连9g、干姜3g、郁金10g、延胡索12g、玄参15g、山慈菇6g、夏枯草20g。7剂水煎服，日1剂，分3次饭后温服。

        （2）外用：冰片、山慈菇粉按照1：10比例用蛋清调敷患处。

        05.11二诊，患者自诉上方服用1剂后晨起觉甲状腺处疼痛减轻，但日间仍有不适，继续服用3剂后疼痛明显减轻，吞咽梗阻亦减轻，睡眠好转。余症同前。舌同前，脉未诊。

        处方：遵首诊内服方加百合15g、生地20g。7剂，煎服法同上。外用同前。

        05.19三诊，服用上方后甲状腺处疼痛及吞咽梗阻感程度均较之前减轻，睡眠明显改善。余症同前，舌同前，脉未诊。

        处方：遵二诊方夏枯草加至30g，山慈菇加至10g。10剂，煎服法同上。外用同前。

        05.27四诊，甲状腺处疼痛消失，吞咽梗阻感减轻过半，纳寐尚可，无口干口苦，大便不成形，小便调。舌淡红，苔中根稍白腻，舌下左侧络脉稍瘀。因远程无法脉诊。

        方药：续遵三诊方，改汤剂为丸剂，巩固调理。外用方同前。

        其后随访，现甲状腺处疼痛、吞咽梗阻感、失眠均未复发。

按语：

        此患者患有亚急性甲状腺炎，以甲状腺肿大、疼痛、吞咽梗阻为主要表现，此病归属于中医学“痛瘿”之类，并伴有较严重的慢性失眠。此患者主要病于肝，肝经郁热为主要的病理基础。肝主疏泄，喜条达，主调畅全身气机，与精神情志密切相关。气机郁滞，日久则化火，此患者平素脾气急躁易怒，怒则气上，足厥阴肝经循行甲状腺，郁火循经作祟，结于颈项，导致津停、血阻、气滞，互相胶结于咽喉，故出现吞咽梗阻、疼痛、肿大、口干口苦等症；肝火扰动君火，导致心神不宁，故失眠。此患者虽远程无法脉诊，但舌象特征典型，舌边尖红为典型心肝火旺；舌形尖、舌两侧高凸隆起显示有肝郁气滞；肝随脾气左升，胆随胃气右降，舌下左侧络脉较粗提示瘀阻确实因肝经气机不畅导致。辨为肝郁热毒，心神不宁证，治以疏肝清热，解毒活血，宁心安神，选用丹栀逍遥散合百合地黄汤加减。

        丹栀逍遥散疏肝气、清郁热、和营血，加用菊花疏风、清热、平肝；郁金配延胡索活血化瘀，理气止痛；玄参、山慈菇、夏枯草清热散结；百合配生地养阴清热、宁心安神。本案采用内外合治，将冰片、山慈菇粉按1:10比例蛋清调敷患处，《本草纲目》中言冰片可："通诸窍，散郁火。"冰片辛香，具有挥发性，可促进药物透皮吸收，开玄府之窍，一方面可散窠巢之郁火，另一方面可使药力直达病所。山慈菇清热解毒，消肿散结，是治疗甲状腺肿大、结节等的专药。二者合用外敷，可进一步提升治疗效果。

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