齐某，女，39岁，2023年8月10日初诊。患者患原发性血小板减少性紫癜5年，多次住院治疗，病情时轻时重。立秋后2天，患者右侧肘关节面、双侧腕内外侧关节面、背部出现大面积紫青色瘀斑，双小腿出现青紫瘀斑，并伴有肢体皮肤肿胀不适。舌淡胖，苔薄嫩水滑，脉沉细略数。月经8月8日来潮，经期第3天，量多，血常规示：血小板3.00×109/L，检验科与门诊部报危急值，结合患者病史，嘱患者密切关注病情变化，避免活动，随时联系。
诊断：痰饮类病，脾肾阳虚证。
方用五苓散加减：茯苓15g，桂枝9g，白术30g，白芍15g，杜仲炭12g，续断12g，女贞子15g，墨旱莲12g，海螵蛸15g，茜草炭9g，紫苏梗15g，枳壳（麸炒）15g。7剂，水煎服。
8月17日二诊：患者服用药物后无明显不适，局部瘀斑缓解不明显。方用五苓散合当归补血汤加减：
茯苓30g，桂枝9g，白术30g，甘草6g，当归6g，黄芪30g，泽兰15g，焦麦芽15g，盐泽泻30g，炒鸡内金15g，首乌藤30g，合欢皮30g，珍珠母30g，锁阳12g，桑葚子12g，生姜3片，大枣6枚。7剂，水煎服。
8月24日三诊：处暑后一天，局部瘀斑大面积消退，血常规示：血小板74.00×109/L。
守二诊方加仙鹤草30g。7剂，水煎服。
8月31日四诊：患者时感倦乏，无其他明显不适，舌淡，苔薄，脉沉细。方用平胃五苓散加味：
制苍术15g，厚朴12g，陈皮12g，甘草6g，桂枝6g，白术15g，白芍15g，茯苓12g，盐泽泻15g，紫苏梗15g，麸炒枳壳15g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，炒麦芽15g。7剂，水煎服。
9月7日五诊：脘腹胀满时作，月经9月4日来潮，量不多，舌淡，苔薄腻，脉沉细略弦。血常规示：血小板167.00×109/l。方用五苓散合痛泻要方加减以健脾利水、疏肝理气：
白术30g，白芍15g，陈皮12g，防风6g，荆芥6g，茯苓15g，桂枝9g，砂仁9g，杜仲炭12g，续断12g，紫苏梗15g，女贞子15g，墨旱莲15g，麸炒枳壳15g。7剂，水煎服。
9月14日、9月25日复诊两次：紫癜未再复发，血小板计数正常，患者已有两子，期望再生一子，予金匮肾气丸原方善后调理，随访患者身体恢复健康。数年顽疾，两周即告痊愈。
按 该患者女性，女子以血为本，以肝为用，病情日久，情志难舒，肝郁肺闭，治节失守，致水液潴留。治疗以现代医学为主，患者服用激素日久，导致脾肾虚阳上越，阴虚阳亢，胃强脾弱，诱发肺脾肾气化功能下降，血水运行受阻，临床以五苓散为主方，以温阳益气健脾为大法，肺脾肾同调，遵循三因制宜治则，故收效。
三因制宜：因人——照顾患者女性生理周期，行血止血不可骤补，因势利导，天人合一；因时——患者本次病情在太阴湿土四气之时加重，火在水下则生气，火在水上则生湿。此时地面上阳热盛满，尚未降入土下，寒热相逼，湿气濡滋，土气在升降之交故称湿土。肾司二便，肺为水之上源，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”因地——患者生活环境相对稳定，个人体质变化较小，故因时制宜成为临床诊疗疾病的重要影响因素。
本病病位在肺脾肾三脏，正合五苓散温阳健脾利水之法，结合急则治其标的原则，以温阳健脾利水为主，加用炭类药物收敛止血。患者二诊后病情未见加重，谨守“湿不离脾，脾虚生湿”之理，予以益气健脾之法。患者三诊时临床症状基本消失，患者受久病困扰，肝木乘克脾土，四诊时合用痛泻要方疏肝健脾，后两次复诊患者血小板计数恢复生理状态，予温肾健脾益气之法以求其本，而治疗中取当归补血汤之意，遵“气能生血、行血、摄血”之旨。
五苓散最早记载于《伤寒论》，用以治疗太阳蓄水证、霍乱、心下痞以及水饮内停导致的悸、吐。后世医家多用于多种水湿内停证候，认为其具有利水渗湿、温阳化气之功效。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中通过性味及五色分析五苓散的诸味药物，猪苓色黑、泽泻味咸入肾经，茯苓味甘入脾，桂枝通经发汗。此方以泽泻为君药，其味甘淡，性寒，功能利水渗湿、泄热化浊。《医学入门》谓其“生汝南池泽，性能泻水”；茯苓、猪苓为臣药，其味甘平，水湿内停，应以甘淡渗湿为主，《神农本草经》谓猪苓“主痃疟，利水道”，《本草衍义》言“茯苓……行水之功多，益心脾不可阙也”，故两药常相须为用，可巩固泽泻淡渗之力；白术为佐药，味甘性温，可健脾燥湿、增强君臣之功效，《本草发挥》谓其“去诸经中湿而理脾胃”；桂枝，味辛甘，性温，为使药，借其温辛而推陈致新，水气自除。《本草求真》谓“桂枝专入肌表……故能入肺而利气，入膀胱化气而利水”。从药物功效便可见此方与脾及水湿关系密切。以此五味药物相伍，可健脾运气、温阳利水，还可化浊除湿、祛除病邪。
随着病情的发展，气虚日久则导致心阳不足，继而影响其气化水液的作用，心脉瘀滞，瘀水互结，脾阳受累，脾虚则水湿内停，气血化源不足，血运无力，水湿、痰浊瘀阻血脉，乃成阳虚水泛之证。血气不循经而外溢，离经之血聚而成瘀，水停聚于肌肤则发为肿胀，溢于皮下则为斑。唐容川《血证论》云：“故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也。”叶天士则有“久病血瘀”之说，不外虚实两端，实者因血水同病，水湿内阻，阻滞气血而致瘀；虚者则因气虚无力推动气血运行，阳虚不能温化水湿，而致水湿内停。
五苓散不仅利尿，还温阳化气、调脾护心。五苓散中桂枝可温通经脉，茯苓、猪苓、泽泻可消肿渗湿、利水，白术可健脾祛湿，故五苓散以利水化气为主。当归补血汤可运化水湿、温肾健脾，使气血生化，方中黄芪可健脾补气，使气血生化，“津血同源”“血结亦病水”“水结亦病血”，水肿和出血可互为因果而并存互结。病程缠绵，难有速效，更难以治愈，故运用五苓散、二陈汤、苓桂术甘汤等方剂辨证加减，在健脾利湿基础上化痰祛瘀。
肺脾肾同治，气血水同调，理法方药完备，治无定法，有是证即用是药，三因制宜，标本兼顾，切中本案病机，使疾病速愈，完美呈现中医思维的灵活性与天人合一的整体理念，其中辨证论治为其第一要义。（茹立良 于福华 吴亚楠 宋翠华 山东省济宁市第二人民医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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