腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，也是肝硬化病程中病情进展的标志之一，其1年病亡率和5年病亡率分别约为20%和44%。因此，肝硬化腹水的预防和治疗也是临床工作中常遇到的疑难问题之一。目前，现代医学认为肝硬化腹水的发病机制较为复杂，通常是多种因素综合作用的结果，比如神经体液调节的“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统失衡、低蛋白血症、门静脉高压、淋巴液回流受阻等。早期的肝硬化患者没有明显症状，一般常见疲劳乏力、食欲下降、右胁胀痛和排便稀溏等症状，再加上肝功能检查也无明显异常，很容易被忽视从而延误治疗。因此在临床上一旦出现肝硬化腹水，多已到了肝硬化中晚期。
肝硬化腹水可归为中医学“臌胀”范畴。《金匮要略·水气病脉证并治》“脉得诸沉，当责有水……肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛”，揭示了肝硬化腹水的脉证。本病属本虚标实，尤其是慢性肝炎迁延不愈，发展到肝硬化失代偿期时，肝功能已经严重失常，无法耐受药物的毒性刺激，所以应用中医药治疗时，不宜投商陆、甘遂、芫花和大戟之类过于攻伐的偏性药物，而应以益气健脾扶正为主，活血化瘀利水为辅。只有缓慢地进行调摄治疗，以期肝细胞功能的恢复，才可能使肝功能逐渐趋向正常，进而实现疾病的痊愈。
验案举隅
杨某，女，72岁，2023年9月2日初诊。患者患有肝硬化5年余，期间未经系统治疗。近1年来出现上腹部鼓胀伴严重疲劳乏力，于今年2月在当地医院就医，被诊断为肝硬化腹水（失代偿期）。刻下：上腹部胀满不适，纳差乏力，口苦，口干不欲饮，自诉进食油腻荤腥则腹泻，小便少，近1周每天24小时尿量约为400mL，大便2~3天一行，质正常。查体：形体消瘦，腹部膨隆，巩膜轻度黄染，双下肢凹陷性浮肿（++），腹水征（+），舌暗润，苔白腐腻，舌下脉络瘀滞，脉沉弦细数。辅助检查：2023年8月27日肝功能提示谷丙转氨酶39.5U/L、谷草转氨酶53U/L、碱性磷酸酶198.9U/L、γ-谷酰胺转移酶129.8U/L、白蛋白35.3g/L。腹部CT平扫示肝硬化、脾大、门静脉增粗，提示门静脉高压可能；肝前间隙可见约2.8cm积液无回声区，下腹部可见前后径8.1cm积液无回声区，腹水较前（2023年2月2日）增多；腹腔内部网膜轻度水肿。
诊断：西医诊断为肝硬化腹水（失代偿期），中医诊断为臌胀（肝郁脾虚，血瘀水停）。
治则：疏肝健脾，活血利水。柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：
柴胡15g，桂枝12g，干姜6g，天花粉30g，牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）30g，黄芩9g，当归12g，川芎15g，白芍15g，茯苓30g，生白术45g，泽泻15g，厚朴18g。7剂，日1剂，1日3次。
嘱患者服药期间注意记录每天尿量，保障良好的休息，尽量摄入蛋清和瘦肉等优质蛋白质以保证日常营养，禁食油腻辛辣等刺激性食物。
9月12日二诊：患者诉服药后胃口好转，上腹部胀满感较前减轻，口苦已无，巩膜仍微黄染，双下肢轻度浮肿，最近1周每日尿量在600~900mL。舌暗润，苔白腐，脉沉弦数。
守原方继服10剂，煎服法同前，注意事项同前。
9月24日三诊：患者胃口和精神均明显好转，腹部已恢复平坦，巩膜黄染和下肢水肿皆已消失，诉近期记录每日小便量均约1600mL，余无明显特殊不适。舌暗润，苔白微腻，脉沉弦。2023年9月23日复查：肝功能提示谷丙转氨酶18.5U/L、谷草转氨酶20.9U/L、碱性磷酸酶112.5U/L、γ-谷酰胺转移酶85.8U/L、白蛋白51.4g/L。腹部彩超提示腹腔积液，左下腹可见前后径约2.1cm积液无回声区；脾大，胆囊结石。
守前方去泽泻，白术减量到15g，加五味子15g、丹参30g、人参9g。15剂，1日3次，注意事项同前，嘱服完后复查。
11月22日随访患者已无明显特殊不适，11月21日复查，腹部彩超提示腹腔未见明显液性暗区。嘱其停药，不适随诊。
按 本案全程采用纯中医药的治疗方法，能取得满意疗效的主要原因是辨病与辨证的有机结合。
肝硬化腹水的失代偿期肝功能下降严重，不能发挥肝脏正常的生理功能，导致机体白蛋白的合成减少。患者由于饮食减少、营养摄入不足而导致血液中蛋白质含量减少，再加上门静脉高压继发刺激醛固酮分泌增多，导致钠水潴留而加剧了腹水的形成。现代医学对本病的治疗思路以保护肝功能、抗纤维化、利尿和补充白蛋白等为主。
中医辨证方面，本病属本虚标实。腹胀、口苦、厌油腻和巩膜黄染属肝郁气滞；纳差、乏力属脾虚；患者腹水征阳性和双下肢凹陷性水肿的体征属水饮内停；舌暗和舌下脉络瘀滞属血瘀，综合辨证为肝郁脾虚，血瘀水停。据《金匮要略·水气病脉证并治》载：“问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。”本病肝纤维化过程属病血分在先，瘀血阻滞于内出现津液输布障碍而导致腹水在后，治疗方面应注意血水并治，血水同调。予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减治疗，方中柴胡、黄芩、白芍疏肝，桂枝、干姜和胃，当归、川芎活血化瘀，白术、茯苓、泽泻、天花粉健脾利水，鳖甲、牡蛎软坚散结，配以厚朴行气消胀，诸药共奏疏肝解郁、健脾和胃、化瘀利水之功。
此外，除了中医药治疗，对患者的健康宣教方面也同样值得重视。要保证患者日常能摄入足够的优质蛋白质，这样患者才能快速恢复。整个治疗过程始终嘱咐患者监测小便排出量，注意复查肝功能和腹部超声，根据患者症状变化和检查结果来综合调整处方和治疗，真正做到有的放矢。（张炜 湖北省宜昌市中医医院 龙慎豪 湖北省宜昌市马氏中医诊所）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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