（一）辨识“杂致”之要
1.致病原因复杂
疑难病病因的复杂性并非几种病因简单叠加，其致病的危害性往往大于单一因素作用之和，这也是疑难病治疗棘手的主要因素。外感六淫、疫毒，内伤饮食、情志、劳欲等多种病因可同时或先后伤及人体，致使气血失调，多脏受损，形成“复合病因”。而外感六淫与内生五气具有“同气相召”的特性，常内外合邪，因果为患。从另一方面看，疾病的发生、发展，由于体质禀赋的差异，正气的强弱以及性别、年龄、居住环境等的不同，决定了病因虽同，发病却有新病与旧病、标病与本病、表病与里病等的交叉出现，使病因更加复杂。如围绝经期高血压的发病，其病因虽多，而患者“年四十而阴气自半”的体质因素是其基本病因，其次与长期情志失调、劳欲虚损、嗜食肥甘厚味、气候环境失宜等病因有关。其发病既有特定的病因，也和复合病因密切相关，绝非单一的情志内伤导致的“阴虚阳亢”所能概括。
再如肺胀，其系慢性肺系疾病迁延失治所致的顽固疾患，病因多为“内外合邪”，内因以年迈体弱、禀赋不足、肺脾素虚为主；外因以过度吸烟、反复感邪为主，以致肺脾心肾俱损，肺气郁阻，气道滞塞，虚实交错而发病。正虚为肺、脾、肾、心俱虚，邪实为痰饮水停，气滞血瘀为患。偏于正虚者，有气虚、阳虚或阴虚之不同；偏于邪实者，有风寒、风热、水饮、痰浊、痰热、血瘀等之别。一般急性发作期偏于邪实，缓解期偏于本虚。迁延不愈者往往气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。在其发病过程中，正气虚与感受外邪又可互为因果。如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；兼有阴虚者，则外邪、痰浊易于热化，故虚实常夹杂出现。若反复外感、内伤，进一步耗伤正气，每致愈发愈频，甚则持续不已。若痰浊素盛，久则痰从热化，痰热相搏，郁遏肺气，清肃失司，肺气上逆。甚则痰气交阻，阳气闭塞，痰蒙神窍，或痰热内盛，热甚动风，则病情危殆。若痰浊久留，肺气日伤，宗气不能贯心脉，心肺气血失畅，则瘀阻血脉，痰浊、水饮、瘀血相互为患，常使病情进一步恶化而形成心衰。
随着时代的发展，环境变化的加剧、生活节奏的加快等，人们经常处于环境、心理、饮食失常等多种危险因素的共同作用下，复合病因致病将会更为多见。因此，从整体的高度，从病因之间的相互联系入手，探索复合病因致病的特点和规律，以期对疑难病病因的认识更加贴近临床实际，从而更加有效地指导辨证论治。
2.发病机理复杂
疑难病的病机甚为错综复杂，如寒热转化，虚实相因，阴阳互损，表里出入，真实假虚之“大实有羸状”、真虚假实之“至虚有盛候”等，造成了疑难杂病病机的复杂性、多变性。致使医者易于阴阳失察、表里难辨、寒热不明、虚实疑似，难以辨析病机之关键。故其病情往往时轻时重，易于复发，病程迁延日久，则邪气深伏，而正气耗损反致无力祛邪。若攻邪则正气难支，若扶正则碍邪外出，若攻补并用，往往因难以辨明攻与补之偏重，以致药力不达，临床治疗效果不佳而久病难愈。故辨治疑难病，应以《素问·至真要大论》“病机十九条”为准则，要善于把握病机之关键。
如关格一病，其病机复杂多变，多由水肿、淋证、癃闭、消渴等病反复发作，迁延不愈，伤及脾肾所致。脾肾之气衰惫，则气化无权，水湿内停，蕴为浊毒，壅塞三焦，脾胃升降失司，以致出现小便不通与恶心呕吐并见，而发为关格。浊毒壅塞下焦，则肾失开阖，肾关不开则小便量少或全无；肾关不阖则精微下泄而尿浊；浊毒内闭，引动肝风，或阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳化风，则眩晕、抽搐；浊毒壅塞中焦，犯胃则见恶心呕吐，损脾则见泄泻或便秘，气血生化乏源则见面色无华，气短乏力，唇舌爪甲色淡等症；浊毒外溢肌肤，营卫不和，可致皮肤瘙痒；浊毒上熏于口，则口中臭秽，或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，内陷心包，可致昏睡或神识不清；浊毒伤及血分，血不归经，还可出现衄血、呕血、便血等。由于原发病的不同，体质禀赋差异，湿浊毒邪又有寒化和热化的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标，本虚与标实之间可相互影响，使病情不断恶化，最终浊毒弥漫，正不胜邪，脾肾衰竭，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。再如糖尿病是一种复合病因所致的综合病证，其发病涉及多个脏腑，病机亦复杂多变，综观其病机发展及转归规律，一般肝肾阴虚是其本，燥热耗气伤阴为其标，气阴两虚是其常，脉络瘀阻是其变，阴阳衰竭是其果。
3.病变部位复杂
疑难病的病位十分广泛，往往涉及多个脏、腑、经络。由于人是一个统一的有机整体，机体表里之间、脏腑之间，某一部位的病变，在一定条件下，可以向其他部位传变。疑难病的病位虽然复杂，但多有原发、继发和主次之别。如心衰的病位在心，但并不是单一的心脏病变。由于心与肺同居上焦胸中，心主血脉，肺主气，朝百脉，而宗气“贯心脉而行呼吸”，若心气虚，或心阳虚，无力运血，血运不畅，百脉不能朝会于肺，则肺气郁滞，失于宣降，而见咳嗽，呼吸困难，不能平卧等症；若肺病咳喘日久，吸清呼浊功能异常，可致肺气胀满，宗气不能贯心脉，气病及血，而心血瘀阻，导致心衰或使心衰加重，出现心悸、胸闷、口唇及爪甲青紫等症；心主血，肝藏血，全身血液的调节需心、肝两脏共同完成，若心气亏虚，无力运血，血滞留于肝，则出现胁下痞块等；心与脾母子相生，若心阳虚，火不温土，则脾虚不能制水，日久必致肾阳虚衰，水湿泛滥，加之血不利则为水，水蓄则血不行，而致肢体水肿。可见心衰非一脏之病，其病位以心为主，日久可累及肺、脾、肝、肾。心气心阳不足，心血瘀阻，则诸脏失养；肺气不宣，则咳喘难卧；肝失疏泄，血藏不泄，则胁下痞块；脾失健运则腹胀纳呆，肾失开阖则尿少浮肿。
五脏之间的传变，具有五行生克制化的传变规律，如母子相传（肾病及肝等）、乘侮相传（肝病及脾等）。并且与五脏的生理联系有关，如心与肺之间，主要是心主血脉与肺主气、司呼吸病变的相互影响；心与脾之间，主要是心主血与脾生血病变的相互影响；心与肝之间，主要是心主血、肝藏血，心主神、肝主疏泄病变的相互影响；心与肾之间，主要是水火不相交济与精血亏损病变的相互影响。六腑之间的传变，主要与其结构和功能联系有关，如胃、小肠、大肠、胆等之间结构相连，共同完成水谷之传化，若其中一腑发生病变，势必累及另外一腑。脏与腑之间的传变，具有其表里关系的特点，如心火下移小肠，可致尿赤、尿痛；大肠传导失职，可致肺失肃降而喘咳；胃失受纳易致脾失健运，出现腹满、泄泻；肝病可以及胆，形成肝胆俱病；肾虚气化失司，易致膀胱失约，而排尿功能失常等。尚需指出，脏腑疾病是否传变，与脏腑的正气强弱密切相关。
至于表里病位相传，除了表邪入里、里病出表外，尚有脏腑之间表里关系的传变形式，如《素问·咳论》说：“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之……肺咳不已，则大肠受之。”这是由于心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱等表里相合的脏腑之间，有经脉直接属络，从而使病气得以相互移易。
4.临床表现复杂
疑难病临床表现的复杂性，主要表现在本虚标实，虚实并见，寒热错杂等方面。如关格的临床表现虽然十分复杂，但其特点主要为本虚标实，虚实并见。其以正虚为本，多属脾肾虚损为主，后期可致五脏虚衰，气血亏虚；邪实为标，多以浊毒壅阻为主，病邪不外乎水、湿、痰、浊、火、热、毒、气滞、血瘀等。其具体临床表现以小便不通与呕吐并见为主症，在其病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两期。前期在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢不温，腰脊酸软，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌体胖有齿痕，舌质淡，苔薄白或薄腻，脉沉细或细弱。本期以脾肾阳虚为主，但也有表现为气阴两虚者。后期则每因劳累，或复感外邪，使前期症状不断加重，如恶心呕吐频作，口中秽臭或有尿味，或泄泻，或便秘，肌肤干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，咳喘气促，胸闷心悸，或心前区疼痛，水肿较甚，尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则昏迷，舌苔白厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。
寒热错杂证在疑难病中亦颇为多见，尤其多见于病程较长，病情反复不愈者。其形成常与感受邪气不同、体质强弱、病程长短、用药偏颇、病邪从化、病机转化等多方面因素有关。疾病的各个阶段均可出现寒热错杂证，包括上热下寒、上寒下热、表热里寒、表寒里热等。其中上热下寒证，如既见胸中烦热，咽痛口干的上焦热证，又见腹痛喜暖，泄泻稀薄的下焦寒证；上寒下热证，如胃脘冷痛，呕吐清涎与尿频、尿痛、小便短赤并见，此为寒在中焦，热在下焦，中焦相对在下焦之上，故仍属上寒下热范畴；表热里寒证，多与阳虚体质复感风热有关，如发热，恶风，自汗，头痛，口干咽痛等表热证，与腹痛隐隐，喜暖喜按，小便清长，大便溏薄，手足逆冷等里寒证并见；表寒里热证，多与阳盛体质复感风寒有关，如发热，恶寒，无汗，头痛身痛等表寒证，与口疮，便秘，烦躁，口渴等里热证并见。寒热错杂证比单纯的寒证、热证，病程均易较长，治疗较难。对其辨证除了要辨别上下表里的部位之外，还应辨别寒、热的主次。
由于太阴湿土易于寒化，阳明燥土易于热化，故脾胃病更易出现寒热错杂证。其寒化、热化常同时存在，而病位有在脾、胃、肝、肠之别。脾寒胃热者，症见手足不温，脘闷纳差，气短乏力，牙龈红肿疼痛，舌质淡，舌中苔黄燥；胃热肠寒者，症见口臭，或口舌生疮，食冷食则腹胀便溏等；脾胃虚寒，大肠湿郁化热者，则既可表现脘腹冷痛，脘闷纳差，又可兼见大便干或黏滞不爽，舌体肥胖有齿痕，苔黄腻等；脾寒肝热者，而见脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，口干口苦，得食则吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久利不止，反胃呕吐，脉沉细或弦紧等。仅《伤寒论》中涉及与脾胃相关的寒热错杂证就有半夏泻心汤、附子泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等方证，足资临证学习借鉴。
5.病机转归复杂
由于疑难杂病病因难明，病机复杂，症状纷繁，治疗较棘手，仅涉及的病因就有外感六淫、内伤情志、饮食，以及痰饮、瘀血、风动、湿毒等。病机方面如虚实相因，寒热转化，损阴动血等，加之脏腑相传，甚至内脏已病，而外象尚未显露，或大实有羸状，至虚有盛候等虚虚实实之假象，造成了疑难病病机的复杂性、多变性。《素问·阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”说明了掌握病机传变规律，实施早期治疗的重要性。临床若不察病机、不辨病位、不识虚实、不分寒热、不明表里、不别缓急等，就难于准确把握病机的转归。
如慢性病毒性肝炎的病机特点为肝郁脾虚、湿热留恋，肝郁日久不仅加重脾虚，且湿热既可伤阴耗气，又可深入血分，使病机转化为气阴两虚，湿热与瘀血互结。若病程久延，则正愈虚，湿热毒邪愈炽，而致本病缠绵难愈，甚至加重。再如水肿病的阴水证，其病机特点为脾虚不能制水，水湿泛滥，日久必损脾阳，脾虚及肾，肾阳亦衰。肾阳虚不能温煦脾土，则脾阳益虚，脾虚则土不制水而反克，肾虚水无所主而妄行，而水液潴留，泛滥为患，致使病情缠绵难愈。若本病进一步发展变化，转为关格，则病机转化极为复杂。可因脾肾阳虚，脾胃升降失常，肾阳气化失司，水湿内蕴，化为浊毒，上蒙心窍，或内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡；亦可因浊毒壅滞，进一步加重脾肾阳虚，而致肾阳衰败，正虚不复，内闭外脱；甚至阳损及阴，阴虚阳亢，虚风内动，如耗尽真阴，则难免阴阳离决。
（二）要重视复杂性辨证思维的运用
复杂性辨证思维是用动态的、整体的观点来分析和处理临床中的疑难性、复杂性问题，即由“知常”而“达变”。疾病是一个不断变化的动态演变过程，只有用动态思维的方法去观察病情，才能全面、准确地把握疾病的发展趋势，进而予以合理的论治。由于人体是一个有机整体，对四诊所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料，进行综合分析，辨明其内在联系和病证间的相互关系，从而求得对疾病本质的认识。还必须辨病与辨证相结合，通过辨病，从总体上把握疾病全过程的基本矛盾，通过辨证，掌握疾病某一阶段的主要矛盾。尤其要重视中医学的宏观辨证与西医学的微观诊断互参，通过“四诊”与八纲辨证、脏腑辨证等宏观辨证，辨出病机、病性、病位、病名、病证等，同时运用西医学的检验、影像等诊断方法，以丰富中医学的辨证内容，亦可较好避免中医临床重宏观轻微观，西医临床重微观轻宏观的现象，从而进一步提高诊治水平。
通过复杂辨证思维的运用，可以使一些疑难病的诊断化难为易。如对于肝硬化的辨证，首先重视“肤色苍黄”的证候特点，因苍主肝气盛，黄主脾土衰，肝强脾弱，故令肤色苍黄，而绝非苍白或萎黄。其既集中反映了肝硬化肝强脾弱的病机特点，也系本病定位诊断的要点，最具诊断价值。就脉象而言，肝病之脉宜小不宜大，大为病进，小为病缓，脉滑或弦有力者多实，弦浮微细者多虚，脉弦细而涩者多为兼瘀血之象，脉微欲绝者，乃属气阴耗竭、元气将绝之危象。同时结合验舌苔与舌质，而辨邪正之盛衰，如舌苔厚者属实，其中舌苔白腻者多属气滞湿阻，苔白厚腻水滑者为寒湿中阻；舌苔黄腻或灰黑而润者为湿热蕴结；舌体瘦小，舌质红少苔或无苔者属虚，以肝肾阴虚为多见；舌质淡，舌体胖边有齿痕者属虚，以脾肾阳虚为多见。从临床分型看，大抵气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀等证以实证为主；脾虚水停、脾肾阳虚、肝肾阴虚则以虚证为要。再配合B超、血液生化等相关检查、检测，就可以为论治提供可靠依据。
由于疑难病的发生、发展是复杂多变的，常常会遇到“脉”与“证”不一致的情况。其证候有真象也有假象，有时假在“脉”上，有时假在“证”上。只有四诊合参，采用“舍脉从证”或“舍证从脉”之法，全面系统地了解、分析病情，才能做出正确的判断。诚如明代医家张景岳《景岳全书》所说：“凡诊病之法，固莫妙于脉。然有病脉相符者，有脉病相左者，此中大有玄理。”故李中梓《医宗必读》辨疑似之症尤其重视脉诊，如其在“疑似之症须辨论”中谓：“大抵症既不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉候。彼假症之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉；真病之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，症之久新，医之误否，夫然后济以汤丸，可以十全。使诸疑似之症，濒于死而复生之。”可见脉诊之辨伪析疑，具有重要参考价值。
二、论治疑难病，贵在从“杂治”
（一）“杂治”之要，在于“和中”
“杂治”之要，在于“和中”学术思想，为诸多疑难病的辨证论治提出新的思路，此不仅丰富了中医学理论，而且对于指导中医临床实践，提高临床疗效，皆具有重要的实际意义。
由于疑难病具有多病因复合，及寒热转化、虚实相因、阴阳互损等错综复杂的病机特点，又可多病并存，证候交叉等，故其论治常需复合立法，用药多方兼顾。通过温清合用、补泻兼施、气血同治、升降并投等“杂治”措施，以解决疑难病的“杂致”，避免单一治法造成的顾此失彼。亦可根据阴阳互根、气血同源、五脏之间相互资生与相互制约等的关系、邪正虚实消长及其主次而立法；还可根据药性理论，组成酸甘化阴、辛甘化阳、刚柔相济、辛开苦降等治法，以扩大立法思路，多途径寻求治法。不论从何角度立法，要力求“杂”而不乱，配伍严谨，主次分明。
和法含有调和或和解之意，即戴天章《广温疫论》所谓“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。可见，和法是一种无明显寒热补泻之偏，性质平和，全面兼顾，既能祛除病邪，又能调整脏腑功能的治法。和法具有脏腑、气血、表里、上下、三焦等多病位调和，或阴阳、寒热、虚实等多病性调和的作用。显然，和法既不同于汗、吐、下、清、消之法专主攻邪，亦不同于温、补之法的专主扶正，而是重在“调和”与“和解”。至于《伤寒论》中对某些经过汗、吐、下，或自行吐利而余邪未解的病证，运用缓剂或峻剂小量分服，使余邪尽除而不重伤其正，亦称为和法，属广义和法的范围。
《素问·至真要大论》提出的“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，体现了中医学调节阴阳的整体治疗观，以“调之”为原则，“以平为期”是目的。张仲景恪守经旨，论治内伤诸疾，十分重视“调和”法的运用，其在《金匮要略》中论治虚劳病，也是立足调和，寓补于调。如小建中汤治疗中焦虚寒所致的腹中拘急疼痛，仍以调理脾胃与和里缓急并用，使脾胃得健，气血调和，营卫相贯，其痛自止。和法的应用范围较广，从脾为后天之本，气血生化之源，“脾胃内伤，百病由生”“治脾胃以安五脏”“四季脾旺不受邪”等理论出发，治病首当重视调和脾胃。脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃升降是脏腑气机升降之枢纽。脾胃在生理上升降相因，纳化相助，燥湿相济，阴阳调和。在病理情况下，无论外感还是内伤，无论脾胃自病还是他脏影响，均可损伤脾胃。脾胃病的主要病理变化是纳运、升降、阴阳、气血功能的失调。调和脾胃之法，包括调纳运、调升降、调润燥、调阴阳、调寒热、调虚实、调气血、调表里、调上下、调三焦等方面，其中以调升降为关键。尤其是疑难病的脾胃功能多已受伤，故疑难病与脾胃的关系更为密切，临床常表现为各种与脾胃相关的证候，并易于表里相兼，虚实互见，寒热错杂，而脾胃之纳化又是药物吸收、发挥作用的重要途径。因此，对于各种疑难病的治疗，理当从调和脾胃之“和中”入手。
如临床对肠易激综合征的治疗，其病位在脾胃，与肝肾密切相关，而且可相互为病。其病因既有外感时邪，亦有饮食不节、情志失调、脾胃素虚等。外感、内伤诸因皆可伤及脾胃，使其纳化失调，气机阻滞，大肠传导失司，而致腹痛、泄泻或便秘。情志失调是引起本病的重要因素，脾胃素虚乃引发本病的病理基础。其病机演变尽管复杂多变，但其病理性质不外寒、热、虚、实四端。概而言之，实为邪气郁滞，不通则痛，或湿盛伤脾而为泄泻，或邪气内结而为便秘；虚为中气不足，气血不能荣养而腹痛，或脾虚健运无权而为泄泻，或气血阴阳亏虚，大肠传导失司而为便秘。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。故对其治疗绝不能局限于“补”，而应首重调和脾胃。淡渗、升提、清凉、疏利、酸敛、甘缓、燥脾、收涩、固肾等法，视其证情，或一法独进，或数法合施。同时还应准确把握“通法”的灵活应用，若以腹痛为主者，当辨其偏实、偏虚、在气、在血，而选用温通、健脾、理气、化瘀等法。若以泄泻为主者，当代名家韦献贵认为：“久泻亦肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。”其中属实证者，治疗仍当以“通”为主，辛开苦降、化瘀通络、健脾导滞、攻逐水饮等法，可随证而施。若以便秘为主者，通下法虽然是治疗便秘的常法，但应在辨证论治原则指导下选用寒下、温下、润下之法，或伍以益气、养血、益肾等法。如此立法遣药，虽不言“和”而“和法”自在其中。
1.“和中”以治痰瘀虚
痰、瘀、虚及其互患系疑难病的重要病理基础，其病机复杂，涉及多脏腑、多证候。三者以虚为本，以痰瘀为标，本虚而标实，痰瘀既是病理产物又是致病因子，在疑难病的发生、发展、转归中均起着重要作用。痰与瘀的病理变化，异流而同源，痰来自津，瘀本乎血。生理上“津血同源”，病理上“痰瘀相关”。从脾胃为后天之本、主运化水湿、主升清降浊、主统血，“津血同源”等理论分析，结合对某些疑难病的临床观察，提示痰、瘀的形成多与脾虚有关。
先谈“和中”以治痰。“脾为生痰之源”。脾为太阴湿土，居中州而主运化，其性喜燥恶湿，故湿盛脾必困，脾虚易生湿，湿聚则为痰。其病因多端，外感六淫、内伤七情、饮食劳逸等均可伤脾，使水津失布而酿成痰湿。即《症因脉治》所谓：“坐卧卑湿，或冲风冒雨，则湿气袭人，内与身中之水液交凝积聚。”痰的形成也离不开肾，肾阳虚则气化失司，使水液停聚而为痰，肾阳不能温煦脾阳，则脾阳更虚，而痰益甚。故张景岳指出：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”湿邪滞于中焦，则脾运不健，气机受阻；而气不布津，则反易停痰积饮，故痰的形成与脾胃气机升降密切相关。《济生方·痰饮论治》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。一失其宜，则气道闭塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”此“气道闭塞”当与脾胃气机升降失常有关。不唯如此，且痰随气升降，内而脏腑，外而经络，遍及全身，无处不到，症状复杂，故有“百病皆由痰作祟”之说。如痰湿犯肺，致肺失宣降，则咳嗽、喘促；停胃令胃失和降，则脘痞、呕吐；阻于胸胁，气机不畅，则胁胀、胸闷；滞于经络，则肢体麻木、疼痛；留注肌肉，则肢体困重；痰阻脑络，则头晕目眩，甚或痴呆；痰阻心脉，则胸闷心悸；结于咽喉，则如物梗塞，吐之不出，咽之不下。其病理变化多端，常与他邪相兼，形成风痰、浊痰、瘀痰、痰热、寒痰等，而致病无穷，顽固难愈，故有“顽症多痰”之说。
治痰之要在“和中”，并关系到治肾。如《明医杂著》谓：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾。”朱丹溪倡理脾之说：“脾气者，人身健运之阳气，如于之有日也，阴凝四塞者，日失其所，理脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散。” 而“脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也”（《景岳全书》），常用苦温燥湿之平胃散、清热利湿之四妙散、燥湿化痰之二陈汤等，以治脾之实痰。若 “土衰不能制水者，脾之虚也”（《景岳全书》），常用健脾化湿之六君子汤等，“使脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰”。此乃“和中”治痰之原则提示，临证当灵活变通。
如对脑卒中的治疗，其病位在脑，可涉及诸多脏腑、经络，属于本虚标实之证，心、肝、脾、肾亏虚为致病之本，风、火、痰、瘀为发病之标。痰浊常为发病之先导，患者多有高血压、高血脂等病史，痰象常较显著，继则痰滞而血瘀，血瘀而痰滞，因果为患。故注重从痰论治，切断病源，则可避免病情的发展，从而提高疗效。正如《丹溪心法・中风》所云：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。或属虚夹火与湿，又须分气虚、血虚。半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚。”其急性期多以标实为主，风、火、痰、瘀互见。风邪致病主要表现在发病的初期阶段，即“风病入络”。随着病情的发展，痰、火、瘀之象渐显，痰热阻滞中焦，浊邪不降，腑气不通，而成痰热腑实证，治宜星蒌承气汤加减，以涤痰通腑开窍，化瘀通络，平肝潜阳；若痰热渐去，腑气得通，则转为痰瘀痹阻脉络证，治宜涤痰汤加减，以健脾化痰，祛瘀通络。抑或风痰渐去，本虚之象渐显，病情稳定，则成气虚血瘀证或阴虚风动证，而以前者居多，治宜补阳还五汤加减，以益气活血，化瘀通络。
其次谈“和中”以治瘀。瘀血是疑难病发生发展的关键环节，具有广泛的致病性。气滞、寒凝、热壅、湿聚、痰阻、气虚、血少、阳衰、津亏、外伤等均可致瘀，或成为瘀血的诱发因素。其中脾气虚弱是“久病多瘀”的重要病理基础，脾气虚则气血生化乏源，血失其帅而易致瘀；脾气虚则血失统摄，离经之血易致瘀；脾气虚则湿聚、痰阻，气血不和而易致瘀等。若从“脾胃内伤，百病由生”的角度分析，其他脏腑的病变致瘀亦无不关乎脾胃。从治疗的角度而言，逐瘀过猛无不损伤脾胃，脾胃气虚则瘀阻益甚；而欲有效活血化瘀，必以健脾益气为前提，方无化瘀伤正之虞，从而有效化瘀，否则胃气一败，百药难施。形成瘀血的病因不一，病位各异，其临床表现各具特征，可根据不同证型选方用药。《金匮要略》治疗经络之瘀血以通经活络为主，治疗离经之血以攻下瘀血为主，颇具指导意义。临证识瘀、治瘀的具体方法，“辨治瘀证，纲目分明”一节已予详述，可联系互参，兹不赘陈。
其三谈“和中”以治虚。疑难病之“虚”，多为年老体弱，或久病致虚，或因实致虚，但每多虚实夹杂，“虚实相因”为患。故《临证指南医案》云：“治病固当审乎虚实，更当察其虚中有实，实中有虚。”虚中夹实者，以虚证为主兼见实证；实中夹虚者，以实证为主兼见虚证。随着病程的延长，虚实之主次往往处于动态变化之中，临证应权衡虚实的因果、主次、轻重、缓急，从而使治有主从。自李东垣首创“治脾胃以安五脏”之说以降，历代医家理虚都非常重视脾胃，其他脏腑的虚证，每从脾胃着手，意在使脾胃一健，则谷气充旺，可令五脏皆安。
“脾以运为健，胃以通为补”，所以调补脾胃，宜平补、运补，不宜峻补、呆补。也可据其虚实之主次，或扶正为主，扶正以祛邪；或祛邪为主，祛邪以扶正。如肝之“积块”的形成，具有“壮人无积，虚人则有之”的特点，故古代医家力倡“养正则积自除”。《金匮要略》更具体地指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因此，补气健脾一法应贯穿其治疗的始终，尤其“积块”渐久而中气大伤者，治不宜攻，否则愈攻愈虚，只宜专培脾胃以固其本，或施以攻补兼施之法。“攻补之宜”还当于孰缓孰急中求之。若以实证为主，则应着重祛邪治标，根据具体病情，灵活选用行气、化瘀、利水之剂。若腹水严重，亦常酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；若以虚证为主，则应侧重扶正补虚，视证候之异，健脾、温肾、滋养肝肾等法，或一法独进，或数法合施，并兼顾祛邪。再如脾气虚弱，痰蒙心窍之心悸，治重健脾，俾脾气健则心气旺，痰浊化则气血畅，不治心而心悸自安。《素问·玉机真脏论》谓“五脏相通，移皆有次”即为此义。
2.“和中”以治寒热毒
运用“和中”法治疗疑难病之寒热、邪毒，主要系指寒热错杂和“内毒”而言。寒热错杂证是临床常见的复杂证候，在疑难病中更为多见，病情难以把握，治疗棘手。《伤寒论》开寒热错杂证辨证论治之先河，涉及的方剂有半夏泻心汤、附子泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等。其形成多与伤寒误下，重伤脾阳，邪陷中焦，脾胃不和，升降失常，气机痞塞有关。无论缘于外感，抑或始于内伤，均责在脾胃纳运失司、升降失序、燥润失常。其证虽有脾寒胃热、脾寒肝热、肝寒胃热、上寒下热、上热下寒等不同，然病机总以脾胃升降失序为关键。治疗上自当以辛开苦降，调和脾胃法为主，若徒用苦寒清热则更伤脾阳，致邪恋不解；徒用温燥则反易助热。苦辛合用，取其味辛能通能开，味苦能泻能降。如此配伍，则泻中寓开，通而能降，且辛开无劫阴之弊，苦降无损阳之害，相得益彰，共奏温阳泄热，补虚泻实，顺应脾胃升降，恢复中焦气机斡旋之功。对辛开苦降法的具体运用，又当详察脾胃升降失调之主次，细辨气郁、食滞、湿困、痰阻、血瘀等兼证之不同，审明气、血、阴、阳偏虚之各异，权衡在脾在胃之偏重，随证配合相应治法。
如对慢性溃疡性结肠炎的治疗，其病因复杂，不只是肠腑局部的病变，与脾、肝、肾密切相关，病初多以湿热内蕴之标实为主，久则伤及脾肾，累及阴阳，由实转虚，又因虚致实，从而形成了本虚标实、寒热错杂的病机特点。脾阳亏虚为发病之本，湿热蕴结为发病之标，血瘀为局部之病理变化。无论初病或久病，在活动期的病机特点皆以标实为主，治疗关键在于祛邪，以先从标治，通其腑行其滞，而取效更为迅捷，故往往予附子泻心汤合芍药汤化裁。其中附子泻心汤“和中”以治寒热之妙在于，“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，若补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也”。（《伤寒贯珠集》） “俟便次大减，黏冻、脓血俱除，始佐入补气益胃之品，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，以收全功”。（《古今名医临证金鉴·腹泻痢疾卷》）对标实证的治疗，虽不避寒凉之品，但燥湿清热之品不可太过，应同时顾护脾胃。脾气的盛衰是本病形成和预后的病机关键，活动期祛邪时勿过用伤脾，缓解期扶正而勿恋邪。对于久病不愈，大便次数较多，或滑脱不禁者，应适时伍用涩肠止泻，温补固摄之法。
疑难病从“毒”论治，多指“内毒”而言，且常需从调和中焦脾胃入手。“毒”在中医学文献中含义很广，如《素问·刺法论》曰：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”认为毒乃“疫毒”。《金匮要略》有“阳毒”“阴毒”的记载，晋代王叔和尚有“寒毒”之说，金元时期刘完素将邪热偏盛谓之为毒。疫毒与火热毒、六淫化毒、药毒等皆属于“外毒”。清代医家尤在泾所著《金匮要略心典》认为“毒，邪气蕴结不解之谓”。喻嘉言提出“病久不解，可蕴结成毒”。可见，中医学的“毒”是一个与病因、病机、病名等相关的综合概念，涉及临床各科的许多疾病。“毒”作为一种病因，古代多用于阐释温病和外科之痈疽疮疡。当今随着对“毒”认识的不断加深，诸多内科疾病的病因及病变过程均与毒邪有关，毒邪不仅是疑难病的致病因素，也是不少疑难病难以治愈的关键所在。“病久不解，可蕴结成毒”属于内生之毒，“内毒”常以内伤杂病为基础，多由诸邪蓄积、胶结壅滞而致，毒邪既是疑难病之果，又是加重原发病的原因。
不论内伤七情、饮食，及劳逸失度，均可损伤脾胃，使脾胃升降失调，纳化失常，燥湿失济，水反为湿，谷反为滞，停痰积饮，清浊壅滞，入络及血，日久皆可“蕴结成毒”，从而加重病情，使气机升降更为逆乱。尽管“病久不解，可蕴结成毒”的成因、病机十分复杂，但脾胃升降失调，清浊壅滞多为病机共性，或为主要方面。因此，治疗以内伤为主的疑难病，必须以辨证论治为指导，以调和脾胃升降最为关键，率不可盲目“以毒攻毒”。俾脾胃升降之枢得复，气机通畅，则纳化常，出入调，清气升，浊气降，生化有源，邪有出路，以平为安。调脾气之升，贵在顺其“以升为健”“以运为补”“喜燥恶湿”之特性。如脾失健运，湿困中焦者，燥湿健脾以降浊；脾虚不运，清气在下者，益气健脾以升清。用药总以轻疏灵动为主，慎用滋腻呆补。调胃气之降，重在顺其“以降为顺”“以通为补”“喜润恶燥”之特性。如肝气犯胃者，疏肝理气以通降；腑气壅滞者，行气导滞以通降；食滞胃脘者，消食导滞以通降；实热客胃者，清胃泻热以通降；瘀阻胃络者，活血化瘀以通降；胃阴亏虚者，滋阴益胃以润降。务求以升复降，以降助运，脾胃同调，升降相因，清升浊降，而祛邪毒。
3.“和中”以治气血悖
气血是人体脏腑、经络等组织器官功能活动的物质基础，而气血的生成与运行又依赖于脏腑的功能活动。因此，脏腑发病必然会影响到全身的气血，而气血的病变也必然影响到脏腑。气血的病理变化总是通过脏腑生理机能的异常而反映出来。所以在病理情况下，气病必及血，血病亦及气，其中尤以气病及血为多见，故《素问·举痛论》说：“百病生于气也。”《仁斋直指方》进一步指出：“气为血帅，气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行。”说明气血冲和，百病不生，气血不和，百病乃变化而生。疑难病的病机虽然错综复杂，但大多涉及气血失调。气的失常，主要包括气的生化不足、耗损过多或气的运行失常而形成气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等病理状态。血的失常主要为血的生化不足或耗伤太过而形成的血虚病理状态，或血的运行失常而导致的血瘀、血热、血溢等病理变化。生理情况下气属于阳，血属于阴，气血阴阳相随、相互依存、相互为用。故在病理情况下，不论因邪盛，抑或因正虚，或因失治误治，必致气血同病，而表现为气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚等方面。
气血失调证的治疗应补其不足，损其有余。或从气治，或从血治，或气血同治，其中要立足于一个“和”字，通过调和气血而安脏腑，以达到“疏其血气，令其条达而致和平”的目的。气血失调证不论其偏虚、偏实，皆当重视“和中”。因脾胃为后天之本，气血生化之源，尤其是对偏虚者，应充分重视调补脾胃，以助生化之源；而偏实者，用理气、化瘀诸药治之，多有伤正之弊，故亦当祛邪与健脾并用而“和中”，以防伤正。且气血失调证大多虚实夹杂，“和中”尤当虚实兼顾，并权衡健脾与祛邪之主次。治疗气血失调的实证，当重视调和脾胃气机升降。因脾胃为气机升降之枢，若脾气失健而不升，胃气失和而不降，气机壅滞中焦，清浊相干，极易造成气滞湿阻、痰气郁结、气滞血瘀、痰瘀互结等，日久则正气受损，从而导致症状错综复杂，虚实相兼。通过调和脾胃气机升降多可防其病情发展，并有助于提高疗效。如辛开苦降法治疗湿热胃痛，桔梗配泽泻治疗气滞湿阻癃闭，葛根伍枳壳治疗湿困中焦泄泻，苏叶黄连汤治疗妊娠恶阻、关格呕吐等，皆属于升降脾胃气机法的具体运用。
4.“和中”尚需调体质
体质与健康、疾病的关系密切，不同病理体质在很大程度上决定着疾病的发生、发展及预后转归上的差异。病理体质对形成不同的“病”和“证”有着重要影响，体质因素和证共同反映着人体的病理状态。故中医临床将识别体质状况视为辨证的前提和重要依据，中医学的同病异治与异病同治也是多以体质为基础的，可见体质辨识和辨证论治关系密切。
体质禀赋于先天，充养于后天。体质的健壮，依赖脾胃化生之气血源源不断的温煦、濡养，故谓“脾胃为后天之本”。因此，脾胃与体质有密切关系。同时，体质的阶段性变化亦关系到脾胃功能的盛衰，如外感六淫、内伤情志、饮食、劳倦等皆易损伤脾胃，日久形成的脾胃气虚体质，其往往是其他病理体质形成的基础。而通过调理脾胃又可以改善脾胃气虚体质。再如原发性痛经多见于青少年初潮期，此期体质的阶段性变化有其显著特点，即肾气初盛，天癸初至，尚处于未完全成熟阶段，在经期或经后，精血更虚，胞宫、胞脉易失于濡养。而肾为先天之本，胞脉系于肾；“女子以血为本”，脾胃为气血生化之源，因此在治疗上要“因体治宜”，既重视温肾养血，也要兼调脾胃，滋其化源。
疾病的形成、发展变化及预后与不同病理体质密切相关。如《灵枢·百病始生》指出：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”强调体质强弱是外感病是否发病的关键。感邪后邪气的寒化、热化也与体质阴阳的偏盛偏衰密切相关，即《医宗金鉴》所云：“人感受邪气难一，其形藏不同，或从寒化，或从火化，或从实化，故多端不齐也。”章虚谷进一步强调说：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳的强弱变化而为病。”内伤杂病的形成，体质同样具有决定意义，如《素问·经脉别论》所谓“勇者气行则已，怯者则着而为病”，即属此意。
不同体质类型既是立法用药的重要依据，也是制定个体化治疗方案，提高疗效的重要举措。《医学源流论·病同人异论》提出了据“病同而人异”论治的清晰思路，如谓：“天下有同此一病，同治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，性质有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异。一概施治，则病情虽中，而于人之气体迥乎相反，则利害也相反矣。故医者必细审其人之种种不同，而后轻重缓急、大小先后之法因之而定。”此说既强调了辨体质的重要性，又提出了治疗原则的个体化特点，颇有临床借鉴价值。如阴虚质宜甘寒、咸寒清润，忌辛香温散、苦寒沉降，饮食又当避辛辣；阳虚质宜益火温补，忌苦寒泻火；气郁质宜疏肝理气，忌燥热滋补；湿热质宜辛开苦降，忌刚燥温热或甜腻柔润；气虚质宜补中益气，忌耗散克伐；痰湿质宜健脾化痰，忌阴柔滋补；血瘀质宜疏通血气，忌固涩收敛等。其中尤应重视调和脾胃，顾护胃气，俾祛邪而不伤正，“治脾胃以安五脏”。
疑难病的发病和病理演变与脾胃的关系尤为密切，故“和中”在疑难病的治疗中更具有重要意义。如随着人们生活水平的不断提高，与生活方式、饮食习惯有关的痰湿体质日渐增多。其病因多由饮食失调，或长期食欲亢进，或偏食膏粱厚味，或饮酒过多，加之运动偏少，以致脾失健运，运化转输无力，气机升降失常，水谷精微失于输布，则化为痰湿、膏浊，痰湿壅滞，反致气机运行不畅，渐成痰湿肥胖之躯。对此，《素问·奇病论》早有认识：“此人必数食甘美而肥也。”《脾胃论》亦谓：“脾胃俱旺，则能食而肥……或食少而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”痰湿体质多属本虚标实，本虚多为脾气虚，或兼心肺肾气虚；标实为痰湿、膏浊蓄积，或兼食滞、气滞、血瘀、水湿等，临床常有偏于本虚、偏于标实之不同。随着病程的延长，本虚标实可互相转化，如食欲亢进，过食肥甘所致之痰湿、膏浊属实，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证；而脾虚日久，运化失常，湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，可致水湿、痰湿加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂证。各种病理产物之间也可发生相互转化，如痰湿久积，阻滞气血，可致气滞血瘀，或痰瘀互结，或痰、湿、气、瘀日久化热，而成郁热、痰热、湿热、瘀热。上述之病机特点，使许多疑难病与痰湿、膏浊如影随形，为患甚广。举凡西医学之代谢综合征、高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病、痛风、高脂血症、肥胖病，以及慢性胃炎、慢性结肠炎、梅尼埃病、颈椎病、体位性低血压、不孕、不育等，多数和痰湿体质相关。对其治疗，应在辨证、辨体质的基础上，针对其本虚标实的特点，当以补虚泻实为特色的“和中”为原则。既不能一味呆补，更不能一味攻伐。补虚常用健脾益气，脾病及肾，结合益气补肾；泻实常用化痰泄浊、消食导滞、清胃泻火等法，并视其兼症，合用理气、化瘀、利水、息风、通腑等法。其中化痰泄浊法是治疗痰湿体质的主要方法，应贯穿于治疗的全过程。病程日久，往往痰、瘀互结，应重视治痰、治瘀并举；痰、瘀常可化热，耗伤肝肾之阴，而阴虚阳亢，则可配合平肝潜阳法。
5.“和中”务求阴阳平
“人之疾病，或在表，或在里，或为寒，或为热，或感于五运六气，或伤于脏腑经络，皆不外阴阳二气” （《类经》）失去相对平衡所致。故《黄帝内经》治疗疾病力倡以阴阳平衡为本。如《素问·阴阳应象大论》提出的“治病必求于本”，即指“本”于阴阳而言。结合《素问·生气通天论》所谓之“生之本，本于阴阳”来看，说明人体之脏腑气血，表里上下，皆本于阴阳。《素问·疏五过论》指出“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”。意在强调治疗疾病，必须遵循天人相应规律，明确天地阴阳感应、四时气候变化对人体的影响。所以治病必须遵循自然规律，以调节生命体的阴阳平衡为根本。《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”也体现了中医学调节阴阳的整体治疗观，临证当详细审察病变的阴阳属性，加以调和，以阴阳平衡为目的，用药万万不可过度。
据前所述，“和中”治则可广泛用于疑难病的治疗，但“和中”的最终目的是促进、恢复机体阴阳的平衡。如何通过“和中”以求得阴阳的平衡，是一个值得深究的问题。一般而言，在立法遣药中顺应脾胃的生理、病理特点，方能把握论治规律。脾胃同居中州，两者一表一里，脏腑相合，阴阳相配，燥湿相济，升降相因，相互为用。脾乃太阴湿土，胃乃阳明燥土，胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各异。故《临证指南医案》曰：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”在病理情况下，凡内伤饮食、劳倦，每易致太阴之阳受伤，脾失健运，而内不能运化水湿，外又易感时令之湿，则寒湿内生，气失斡旋，壅滞中宫，虚与湿、寒兼见。症如脘腹满闷，食后益甚，大便溏薄，手足不温，肢体倦怠，面色萎黄等，甚则脾不摄血而为崩漏、便血等。故其治疗当以温运中阳之法调和之，方选仲景理中汤为基础，寒湿偏盛者，合平胃散，以燥湿散寒；湿热偏盛者，合半夏泻心汤，以辛开苦降；浊毒蕴积者，合升降散，以泄浊化毒；水泛肌肤者，合五苓散，以化气行水等。总之，治脾用药宜刚、宜燥，而慎用滋腻阴柔。但应注意脾胃的燥润相济，力求温脾阳而不燥伤胃阴，健脾益气而不呆滞胃气。同时，脾病湿易困，且湿性重浊黏滞，易阻气机，故健脾祛湿宜配合理气，调其升降，俾气行则湿行。
阳明燥土为患，多为外邪客胃，饮食伤胃，肝气犯胃等，以致胃气不通为滞，由降反逆，而呕、痛、胀诸症作矣。其治疗常法，分别以良附丸温胃散寒，以保和丸消食导滞，以柴胡疏肝散疏肝和胃，其中以通、降之法为共性。邪气在胃，不论寒凝、食滞、肝郁皆易化热或伤阴。若胃火炽盛而见胃脘灼热疼痛、口干、口渴喜冷饮、消谷善饥、牙龈肿痛，大便秘结等症者，则急当通腑泄热以存阴；若胃阴亏虚而见胃脘隐痛、饥而不欲食、干呕呃逆或反胃、口燥咽干、大便干、舌质红少苔或无苔、脉细数等症者，又当养阴益胃，兼清余热。总之，治胃用药应遵循叶天士“宜凉、宜润、宜降、宜通”之说，而重在润降，凡辛香刚燥之品均非所宜。
脾胃病论治，临床多宗东垣，但李东垣详于升阳治脾，而略于润降治胃。叶天士师法东垣而不囿故步，治分脾、胃、阴、阳，重视五脏相关，用药有刚、柔、升、降。常法之外，又有变法，颇多创建，为后世治疗脾胃病开创了新的领域。尤其是唐容川《血证论·男女异同论》重视脾阴，认为“李东垣后，重脾胃者但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳虚水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”。并列举了脾阴不足的多种表现，提出若脾阴一有不足，则损及他脏，变症丛生，从而使脾阴虚的理法方药臻于完备。由是足以说明，只有脾胃燥润相济，升降相因，纳化如常，才能使其气血充盛，阴阳平和，而顽病可愈。
对脾胃系疾患的治疗，从调理脾胃入手，固不待言。对其他疾病，不论外感、内伤，在辨证论治时，重视调理脾胃，燮理阴阳，对提高疗效仍具有重要意义。尤其是“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。‘补肾不若补脾’，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”（《慎斋遗书》）。以外感病而言，如桂枝汤治疗太阳中风，原文曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此证为风邪袭表，卫强营弱，营卫失和所致。其中的“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风”症状，就是“阳浮而阴弱”，阴阳失调的明证。故方用桂枝、生姜以辛甘化阳；以芍药、甘草、大枣，补脾胃，养营阴。药后啜热稀粥，意在以粥益养脾胃而助汗源。显然，该方系以调阴阳为核心，解肌祛风，调和营卫。
以内伤病而言，如《金匮要略》所论治的虚劳病，是一类十分复杂的疑难病。其病机特点主要为阴阳俱虚，寒热错杂，其中脾胃虚弱尤为显著。在治疗上，若徒温其阳，必燥伤阴液；徒滋其阴，必滞碍中阳。以致进一步伤及气血生化之源，而影响虚劳之康复。诚如裴兆期所云：“今之不善补者，概用归地参术甘草黄芪等类，皆甜腻壅膈之物，胃强尚可，胃弱者服之，不胀则泻，不泻则呕吐，而不能食矣。病不转加者，未之有也。”《金匮要略》的肾气丸乃典型的温阳与滋阴相配之方，仲景用其治疗“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”，其组方之要虽在于温补肾阳，但并非峻补元阳，而是将少量温补肾阳药与大队滋阴药相配，旨在于阴中求阳，少火生气。同时补泻兼施，寓泻于补，使其补而不滞。尤其是方中山药与茯苓、泽泻合用，既能健脾益气，又能渗湿利水，防滋阴药腻胃助湿。仲景如此配伍，虽未提及“和”，而“和中”之意自在其中。至于薯蓣丸，为治疗脏腑阴阳俱虚而感受外邪，缠绵不愈诸虚劳损的主方，方中以薯蓣为主药，善于调理脾胃，补益肺气，并有平调阴阳，扶正祛邪之功，补阳而不燥，补阴而不腻，扶正而不留邪，祛邪而不伤正。仲景治疗疑难病，如此重视调理脾胃，燮理阴阳，时时注意顾护胃气，足资后世效法。
（二）“杂合以治”，必“顾胃气”
《素问·异法方宜论》所倡导的“圣人杂合以治，各得其所宜”，对后世影响深远，促使中医临床将各种传统的治病方法，由单一疗法向综合施治方向发展。长期的临床实践表明，采用“杂合以治”的综合疗法治疗疑难病，只要能够“各得其所宜”，就可以最大限度地发挥中医整体治疗优势，提高临床疗效。“杂合以治”之要，除中药内治外，情志调摄、饮食调理、外治疗法、运动健身等综合调治方法，均有较好疗效，具有科学性和实用价值，两种或两种以上合用疗效更佳，而“顾护胃气”则需运用于病程的始终。
1.情志调摄
《素问·玉机真脏论》曰：“忧、恐、悲、喜、怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”临床实践亦表明，许多疑难病的发病过程，与突然、强烈或长期持久的情志刺激密切相关，以致脏腑气机紊乱，阴阳气血失调，而损害人体健康。情志内伤致病尤多见于女性，如《备急千金要方》认为：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋，爱憎，嫉妒，忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”因此，历代医家都非常重视情志调摄，甚至认为情志的调摄有时比药物治疗还重要。具体调摄方法多种多样，可针对患者的性格特征及情绪的变化特点，选择运用节制法、疏泄法、以情胜情法、移情易性法等情志调摄之法，因势利导，以改变患者的感受、认识、情绪、态度和行为，使其保持舒畅、宁静的心理环境，树立战胜疾病的信心。首先要善于节制感情才能维护心理的协调平衡，即如《素问·上古天真论》所云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”其中，“恬”是安静；“淡”是愉快；“虚”是虚怀若谷，虚己以待物；“无”是没有妄想和贪求，致于自然。“恬淡虚无”实即摒除杂念，畅遂情志，神静淡泊，保持“静养”之意。
2.饮食调理
孙思邈《备急千金要方》倡导以食治病，认为“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之。食疗不愈，然后命药。”由于脾胃为后天之本，气血生化之源，故脾胃强弱是决定疾病发生发展以及变化的重要因素之一，“土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死，是以养生家当以脾胃为先”（《景岳全书·脾胃》）。脾胃健旺，水谷精微化源充盛，则精气充足，脏腑功能强盛，神自健旺，而有利于疾病的康复。饮食的调摄要因人、因时、因地而异，尤其要根据不同体质，辨证调摄饮食，谨遵“虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之”的原则。如气虚体质，应以补气健脾为主，可常食大枣、山药、扁豆、粳米等，不宜食苦寒之品；阳虚之体，应以温补阳气为主，可常食羊肉、狗肉、韭菜、胡桃、虾等，不宜食生冷寒凉之品；阴虚之体，宜滋阴润燥，可常食粥、汤、银耳、鸭肉和乳制品等，不宜食辛热香燥食物；痰湿体质，宜健脾化湿，应多食白萝卜、山楂、陈皮、冬瓜、赤小豆等，不宜食肥甘及滋补饮食；阳盛之体，宜清泄内热，宜多食芹菜、黄瓜、绿豆、苋菜等，不宜食温热辛燥、肥甘厚味等。
药膳的运用，必须以中医理论为指导，辨证施膳，选择相应的中药与食物相配伍，运用传统的烹调技术和现代加工方法，制成色、香、味、形俱佳的可口食品。它既是美味佳肴，又能治病和强身，是一种简便易行、行之有效的疗法，符合人们厌于药，喜于食的习惯，有助于疾病的康复，值得普及和推广。而食物与中药一样，也具有寒、热、温、凉四性之异和酸、苦、甘、辛、咸五味之分。如果食物的性味配合得当，则有助于保持人体的阴阳平衡状态，从而有益于健康，即所谓“谨和五味，平衡阴阳”；反之，若性味长期配合失宜，则不利于机体的阴阳平衡，从而损害健康。
3.外治疗法
中医学的外治疗法非常丰富，包括针灸、推拿、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、熏洗、针刀及各种物理疗法等药物外治疗法和非药物外治疗法。随着科技的发展，传统的中药剂型也在不断创新，产生了片剂、胶囊剂、颗粒剂、气雾剂、注射剂、膜剂等，这些剂型大多也可为外治所用。临床实践表明，外治疗法具有疗效独特，作用迅速，简、便、验、廉等特点。尤其治疗疑难病，更能显示出其独特优势。清·吴尚先《理瀹骈文》云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。医药药理无二，而法则神奇变幻。外治必如内治者，先求其本，本者何明阴阳识脏腑也……虽治于外，无殊治在内也。” 指出了外治法与内治法只是在给药途径上有所不同，但都必须“先求其本”，辨证而施。
4.运动健身
通过运动健身来治疗疾病，越来越受到人们的重视。我国的传统健身术十分丰富，如各种气功、太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏以及武术运动等。其套路或功法虽殊，但目的则无二致，即通过坚持正确的运动健身术，以强筋骨，利关节，行气血，通经脉，平衡阴阳，调养脏腑，从而对某些疾病发挥一定的治疗作用，或有利于促进疾病的早日康复。对于患者而言，由于其体质较弱，或正气大伤，因此对运动难度、运动强度和运动时间的把握，一定要循序渐进，节奏和缓，呼吸自然，练养相兼，不宜操之过急。
5.顾护胃气
由于胃气的盛衰直接影响和决定着疑难病的疗效和预后，因此，顾护胃气即为治疗疑难病的重要原则。这一治疗原则与《素问·平人气象论》“平人之常气禀于胃。胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死”等有关论述的基本精神是一致的。《伤寒论》继承和发展了《黄帝内经》顾胃气之学术思想，治病十分重视顾护胃气，从治则、治法、方药运用，到治疗禁忌、煎药法与服药法等方面，处处以顾护胃气为本，或养胃气以祛邪，或祛邪而不伤胃气。如《伤寒论》曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”其“少少与饮之”，是胃中干的救治之法，仲景于此时不用任何药物，仅给予少量多次的饮水，使胃得滋润，润降恢复，方可“令胃气和则愈”。尤其是《伤寒论》在众多方药中应用生姜、甘草、大枣，以调理中焦，顾护胃气，以及辛开苦降、调和脾胃的用药特点，顺承胃气的治疗大法，和一些特殊的煎服法等，无不体现着张仲景顾护胃气的学术思想。迨至明代，《景岳全书》明确提出了“顾胃气”的治疗观，如谓“凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”。上述学术思想和临证经验，具有很高的实用性和科学性，有效地指导着当今的临床实践。
三、走出三大误区，减少辨治疑难病的复杂因素
疑难病的形成，固然有其复杂病因，但由于医者之误、患者之误、用药致误等所造成的误区，常使辨证、论治出乎预料，徒增其难。对此，应予全面了解，以减少辨治疑难病的复杂性。
（一）医者之误
通常分析疑难病难于诊治的原因，多从疾病自身着手，事实上尚与有些医者的理论功底不扎实与临证经验不足有关，尤其是中医队伍中存在的“四化”倾向，令人担忧。如由于传统道德和传统文化教育未得到足够重视，并受“唯科学主义”思维方式的影响，以致出现临床重“西”轻“中”和中医思维弱化、中医学术异化、中医技术退化、中医评价西化的“四化”倾向。这是中医药被侵蚀的直观表现，其不仅大大降低了临床疗效，严重制约了中医药事业健康、可持续发展，尤其对年轻一代中医医师培养的负面影响很大。同时，在目前的医疗收费体制下，中医药“简、便、验、廉”的特色，反而变成了影响中医药从业者增加收入的不利因素，于是诊断疾病就存在过分依赖高精尖设备现象，以增加收入，而忽视了望、闻、问、切等传统中医诊疗方法，甚至束之高阁，中医的特色优势没有得到很好发挥。这是“市场竞争激烈，效益压倒特色”的典型表现，造成“先中后西、能中不西”的方针难以落实，而中医治疗率、中药使用率、中医参与率等刚性指标不能达标，因此，疑难病之难辨难治，亦不足为奇了。
俗话说“打铁还需自身硬”，审视这些问题的症结所在，从加强自身建设角度出发，主要是认识问题和学术水平问题。显然，解决好人才培养是时代的迫切需要。要按照中医人才的成长规律，着重解决当前存在的中医思维弱化、基础理论功底不扎实、辨证论治能力不强等现象，尤其要使其坚定中医药信念，刻苦读经典，认真做临床，以培养忠诚于中医药事业的“好中医”。这既是实现中医人才战略的重要举措，也是提高疑难病诊治水平的应有之意。
（二）患者之误
患者之误主要为知医不真，择医不当。由于医生的学术造诣与临证水平确有高低、良莠之分，加之患者被满天飞的广告、招牌所蒙蔽，而盲目就医，未能选择到有真才实学的医生，以致贻误正确的诊断和治疗时机。或被个别媒体所谓的养生讲座所误导，随意购买其推销的“灵丹妙药”，也极易贻误病情，甚至引发不良后果。因此，《景岳全书》提出了“病家两要说”，强调“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病；病不贵于能延医，而贵于能延真医……病之难也，斯非常医所能疗。故必有非常之人，而后可为非常之事；必有非常之医，而后可疗非常之病”。旨在劝告患者，不能盲目就医，而是要调查于就医之前，从而有利于延“能愈难病”的“真医”，或延能疗“非常之病”的“非常之医”。此外，对于非法医疗广告，除了有关监管部门加强监管外，患者也应注意识别。
（三）用药致误
用药致误是指药物本身或因运用不当而致病的一种因素，相当于通常所说的“药源性疾病”，尤其因药致病后不易察觉，而发展为疑难病。近年来有关中药毒副作用的报道，引起了人们对中药毒性的重视。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”说明任何药物的作用均有其两重性，必须重视合理运用。有毒药物，如附子、乌头、全蝎、蜈蚣、朱砂、砒霜、川楝子、黄药子、雷公藤、关木通、广防己等，以及含铅、铜等金属的矿物药黄丹、铜绿等，含有毒性化学成分甚至剧毒物质，过量或误服必可致病，故使用必须慎重。有些无毒药物，用之不当也可因其偏性而致病，如黄连、黄芩、黄柏类清热泻火药，由于其过于苦寒，久服则易寒中败胃；人参虽为大补元气之品，但其药性过猛，若服用过多，或无须峻补，或余邪留恋者，皆不可盲投，以确保患者用药安全，否则必有大害。(刘爱军等)
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