（一）思维溯源
《黄帝内经》虽无“脑卒中”病名，但依据其症状表现和发病阶段不同而有不同的病名，如昏迷者称为“仆击”“大厥”“薄厥”，半身不遂者称为“偏枯”“偏风”“风痱”，言语不利者称为“瘖”。《金匮要略》列中风历节病为专篇，首创“中风”之名，确立“内虚邪中”论，对其病因、病机、证候进行了系统论述，并根据病情轻重分中络、中经、中腑、中脏等四证，治疗上主张祛风邪，补正气，为后世认识本病和辨证论治奠定了基础。在病因学上，唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，主倡“外风”学说。唐宋以后，众多医家对中风病的病因有了新的认识，多以“内风”立论。尤其是金元时代的学术争鸣，是中风病因学说的重要转折点。但对引起内风的原因，则各持己见。如刘完素倡热极生风论，认为“风生于热，以热为本，以风为标”；朱丹溪主张“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”，“初得之即当顺气，乃日久即当活血”；李杲认为，中风是形盛气衰，本气自病。如《医学发明·中风有三》云：“中风者，非外来之风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”元·王履从病因学角度将中风分为“真中风”和“类中风”两种，他在《医经溯徊集·中风辨》指出：“因于风者，真中风也，因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也。”明清以后，对中风的新见解不断出现，“内风”致病的观点日趋形成。如明·张景岳倡“中风非风”论，提出了“内伤积损”的论点。清代医家叶天士创“肝阳化风”学说，如《临证指南医案·中风》云：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液息风，濡养营络，补阴潜阳，如虎潜、固本、复脉之类是也。”清·王清任《医林改错》以气虚血瘀立论，创制补阳还五汤治疗中风偏瘫，沿用至今。近代医家张伯龙、张山雷等总结前人经验，明确提出本病之病位在脑，主要病机在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。这些丰富的记载，为临床防治脑卒中提供了清晰思路。
（二）理法精要
韦师认为，中风病多见于中老年人，多有内伤积损，长期过度烦劳、精神紧张、嗜好烟酒厚味、形体肥胖等病史，每因暴怒、过喜、劳累、酗酒、暴食、气候骤变、劳欲过度等诱因，以致机体阴阳失调，气血逆乱，血行阻滞，瘀阻脑脉，或血不循常道，逆经决络，血溢于脑而发病；或阴亏于下，肝阳暴亢，阳化风动，血随气逆，夹火夹痰，横窜经络，蒙蔽清窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂等危重证候。
韦师强调指出，脑卒中的病位在心、脑，与肝、脾、肾等诸多脏腑密切相关。脑为奇恒之腑，居颅内，上至颅囟，下至风府，由髓汇集而成，故又称脑为“髓海”。脑又为精明之府，五脏六腑之精气皆上注于脑。脑又为五官九窍之司，脑依靠督脉、经络与脏腑官窍相联系，主管人的意识、思维、情感、记忆，以及主司听觉、视觉、嗅觉、言语等功能。故《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府。”《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”中医学将脑的生理功能归属于心，且分属于五脏，故脑与五脏均有生理、病理联系，但与心、肾、肝的关系最为密切。心主神志，故有“心者，君主之官，神明出焉”和“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”之说；肾为先天之本，藏精生髓，通脑。肝主疏泄，调畅情志，肝又主藏血，血为神之舍。脑神受心气所支配，赖肝气之调畅，脑髓依靠肾精滋、肝血养，故脑卒中的病理变化，主要表现为神志活动障碍，若情志过极，气血逆乱犯脑，或痰火扰神，痰蒙脑窍，或瘀血阻窍，脑脉受损，或气血、肾精不足，脑髓空虚，脑脉失养等，皆可发病。
《黄帝内经》中所记载的薄厥、煎厥、暴厥等均与脑卒中有关。薄厥类似于脑出血、脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血等病，《素问·生气通天论》说：“阳气者，大怒则形气绝，而血郁于上，使人薄厥。”指出暴怒伤肝，肝失调达而致肝气上逆，血随气逆于上，气血郁闭于脑，而突然昏厥，不省人事。煎厥类似高血压脑病、短暂性脑缺血发作、脑梗死、蛛网膜下腔出血等病，《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”指出阳气因烦劳过度而亢盛，消烁阴精，导致阴精渐绝于内，若反复发作，到了夏季复受暑邪，则暑热煎灼真阴，阴竭阳脱，气血逆乱，脑脉失养，而出现目不明，耳不聪，甚至突然昏厥，不省人事。暴厥类似蛛网膜下腔出血等病，《素问·大奇论》曰：“脉至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知与人言。”《素问吴注》释之曰：“气逆而上，则神明皆为壅蔽，故不知与人言。”这些论述，不仅提示脑卒中的病位在心、脑，而且对指导其辨证论治寓有深意，当予以重视。
本病的病机特点多属本虚标实，以肝、脾、肾亏虚，气血衰少为本，风、火、痰、气、瘀为标。发病之初，风阳痰火炽盛，扰乱气血，上扰脑窍，故以标实为主，如《灵枢·五乱》云：“气乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”中风病急性期多以标实为主，风、火、痰、瘀互见，少部分病人表现为气虚血瘀、阴虚风动。风邪致病主要表现在发病最初的阶段，即“风病入络”，随着病情的发展，痰、热、瘀之象渐显，痰热阻滞中焦，浊邪不降，腑气不通，而成痰热腑实证。若痰热渐去，腑气得通则转为风痰瘀血痹阻脉络证，或渐显现气虚、阴虚之象，浊邪渐去，本虚之象渐显，病情稳定则成气虚血瘀证或阴虚风动证。韦师诊治本病的经验丰富，认为痰瘀互阻，脑髓脉络不通贯穿中风的始末。尤其瘀血阻塞脑络，神明失用，则昏不知人；瘀血阻滞经脉，筋骨肌肉失于濡养，则偏枯或麻木不仁。病久则五脏功能虚衰，气血亏虚，血流不畅而成瘀。出血性中风属于离经之血瘀于脑府，致使脑髓壅滞，元神受损，神明被蒙，其病机虽然复杂，但总不外瘀血为患。血溢脉外，气血运行受阻，津液输布失常，津凝成痰，进而导致痰瘀互结，郁闭脑窍是出血性中风的病机特点。此外，在痰瘀内聚，阴阳失调的基础上，若气候骤变，尤其在冬春季节，易感受风寒，使气血运行不畅，寒凝血瘀，脑脉痹阻，元神失养，而诱发发病。
在治疗上，急性期应以“急则治其标”为原则，其中中经络者以养风祛风、化痰祛瘀通络为主；中脏腑闭证治当平肝息风，滋阴息风，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱者当醒脑开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，邪气未清，而正虚已现，治宜扶正祛邪，标本兼顾，在补益阴阳、气血的同时，配以祛瘀化痰，通经活络等法。其中要重视以下治法的合理运用。
一为下法。主要用于脑卒中急性期之痰热腑实证，其证候以突发半身不遂，口舌斜，舌强语謇，或不语，半身麻木，甚至突然昏厥，不省人事，兼见腹胀便秘，眩晕，咯痰黄稠，甚或痰量多，舌质红，苔黄，或黄腻，脉弦滑数为特征。此时运用泻下通腑法，具有祛瘀、泄热、醒神开窍等作用，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。以大便得通，溏而不泻为度，腑气通畅后，转予清热化痰通络为主。
二为活血化瘀法。无论是缺血性脑卒中，抑或出血性脑卒中，瘀血可贯穿于病程的始终。尤其是出血性脑卒中，络破血溢是其发病的关键，“离经之血便是瘀”，而瘀阻脑络则是其主要病机。诚如唐容川《血证论》所说“此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以祛瘀为要”。况且目前有关缺血性脑卒中发病后6小时内超早期溶栓化瘀已得到普遍认可，对出血性脑卒中使用活血化瘀法治疗也被广为接受，大量的临床及实验研究也提供了可靠的用药依据。因此，用活血化瘀法治疗中风即为主要治法之一，并应根据不同证型，适当配合相应治法，以提高疗效。但应根据发病的不同时期，灵活选择相应药物，如出血性脑卒中在发病24小时内应选择化瘀兼能止血的药物，如生大黄、花蕊石、三七粉、卷柏、蒲黄、茜草等，于24小时后再运用桃仁、红花类药物。若属阴虚阳亢者，宜用生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血化瘀药，慎用川芎类辛温走窜活血化瘀药，以免伤阴耗血，引动肝风而加重出血。对凝血时间延长，血小板减少，颅压升高，并发消化道出血、鼻衄及血尿等内出血者，暂不宜用活血化瘀法。
三是提倡内外兼治，针药并用。脑卒中恢复阶段以经络病变为主，应配合针灸治疗、功能锻炼，以促进康复。后遗症期以半身不遂、口舌㖞斜、语言謇涩或失音为多见，仍须积极治疗，宜药物与针灸、理疗等疗法并举，力求完全康复。
（三）辨证撷菁
韦师认为，脑卒中有渐进发展过程，发病前多有一过性眩晕、头痛、筋惕肉、肢体麻木等症状，此乃中风先兆，应予重视，及时辨识，尽早治疗。尤其是“眩晕乃中风之渐”，其中以肝肾阴虚，肝阳上亢证为常见，此证若肝阳暴亢，阳亢化风，可夹痰瘀横窜经隧，上犯脑窍，当警惕有发生中风的可能，必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以明确诊断，及时治疗，防病情突变。已发展为中风者，应抓主证，辨明病性、病位，分清轻重缓急。本病总属本虚标实证，初期以标实为主，重在辨别阳亢、风动、痰浊、痰热、瘀血等标实证候之主次；后期则多以本虚为主，须辨明心、肝、肾阴阳、气血之不足。此外，以有无神志障碍为辨中经络和中脏腑之关键，如无昏仆而仅见半身不遂，口舌㖞斜，言语不利者为中经络；突然昏仆，不省人事，或神志恍惚而伴见半身不遂，口舌㖞斜者为中脏腑；中经络者病位较浅，中脏腑者病位较深，病情较重。若患者突然昏仆、不省人事，但神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口舌㖞斜、言语不利等表现者，应属于厥证之范畴。若突然半身不遂，口眼㖞斜，并见恶寒发热，骨节酸痛，肢体拘急，舌苔薄白等症，则属络脉空虚，风邪侵袭所致之中经络，或原系阴虚阳亢，痰湿内盛之体，复因外感风邪而发病。若仅见口舌㖞斜，口角流涎，常伴外感表证或耳背疼痛，多由正气不足，风邪入中经络，气血痹阻所致。
出血性脑卒中变化迅速，变证多端，容易出现各种危重之候，应密切观察病情变化，辨病势顺逆，掌握疾病动态，重点观察神志、瞳神、气息、脉象的变化，及时采取相应对策。中经络与中脏腑之间可相互转化，若中脏腑者神志逐渐转清，半身不遂，口舌㖞斜等症有所改善，病情向中经络转化，病势为顺；中经络者若渐出现神志迷蒙或昏聩不知，为向中脏腑转化，病势为逆。中脏腑患者若神昏渐重，瞳神大小不等，甚至呕吐、项强，或见呕逆频频，或四肢抽搐不已，均为正虚而邪气深入，病势为逆；若见呕血证，戴阳证，或见四肢厥逆者，为病向脱证发展，病势为逆，病情危重，预后极差。同时可结合西医辨病判断预后，脑出血急性期，多为中脏的痰火内闭证，或中腑之腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重症，多为脑梗死、脑血管痉挛，如见肝风痰火证，虽然神志清楚，仍应防其病情恶化，临证时须严密观察。
二、验案举隅
（一）肝阳暴亢，痰热腑实，瘀血阻络案
张某，男，46岁。2011年2月8日初诊。
代主诉：突发头痛、呕吐，伴左侧肢体活动不利5小时。
病史：患者平素嗜食肥甘厚味，性格急躁。5小时前暴怒后突然头痛，呕吐，左侧肢体无力，随即出现呼之不应。诊见：神志不清，口角㖞斜，左侧肢体不遂，小便失禁，口臭，腹胀，按其腹部眉皱作楚，大便5日未行，患肢有不自主动作。舌质黯红，苔黄厚腻，脉弦滑数。血压200/100mmHg。头颅CT示：右侧丘脑出血破入脑室。西医诊断：脑出血（右侧基底节区，高血压性）。中医诊断：中风（中脏腑）。证属肝阳暴亢，痰热腑实，瘀血阻络。急予涤痰通腑开窍，平肝息风，凉血化瘀。方用星蒌承气汤加减。
处方：胆南星15g，瓜蒌30g，大黄（后下）12g，芒硝（溶入）12g，枳实12g，厚朴12g，赤芍15g，地龙12g，牡丹皮15g，羚羊角粉（冲服）3g，石菖蒲15g。每日1剂，水煎400mL，分3次鼻饲。
二诊：鼻饲上方3剂后，呼之能应，大便已通，脉弦滑，舌质黯红，苔薄黄腻。故上方去芒硝，守方加鸡血藤30g，桃仁12g，红花12g，以活血通络。
三诊：鼻饲上方10剂后，神志转清，在床上可活动肢体，上、下肢肌力均为Ⅲ级，血压150/90mmHg，喉间时有痰鸣，心烦，眩晕，舌、脉象同前。转予涤痰化瘀，平肝息风，佐以滋补肝肾，以镇肝熄风汤加减。
处方：怀牛膝20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生龟甲12g，生白芍15g，羚羊角粉（冲服）2g，玄参12g，胆南星12g，瓜蒌15g，川贝母12g，地龙12g，鸡血藤30g，桃仁12g，红花12g。每日1剂，水煎500mL，分3次温服。
四诊：服上方15剂后，肢体活动有力，灵活自如，血压稳定在135/85mmHg。守上方适当加减调理2月余，诸恙悉平。
按：本案系本虚标实之证。因其过食膏粱厚味，脾失健运，痰湿不化，加之暴怒，肝旺乘脾，肝阳暴亢，炼津成痰，痰热互结，风阳夹痰上冲犯脑，横窜经络，血随气逆，而卒发中风；口臭，大便5日未行，腹胀拒按，苔黄厚腻，脉滑皆提示痰热腑实。证属实，标为急，故急当治标为首务，以涤痰通腑开窍与平肝息风、凉血化瘀法并用。方中胆南星、瓜蒌、石菖蒲与大承气汤相配，意在通腑化痰以开窍，兼有泄热引血下行之功；羚羊角粉、地龙与赤芍、牡丹皮相伍，以平肝息风、凉血化瘀，其中羚羊角入心肝两经，为平肝息风、清热镇痉之要药，俾肝热得清，以遏其风火相扇之势。韦师强调，腑气不通广泛存在于中风病急性期，皆可以承气汤类加减治之。本证毕竟以肝肾阴虚为本，肝阳上亢，气血逆乱为标，且痰热久羁，每易伤阴，故在神志转清，腑气已通时，转予涤痰化瘀，平肝息风，滋补肝肾，以镇肝熄风汤加减治之，通腑之药不可尽剂，以防伤正。本案虽证情危重，但由于用药有胆有识，论治次第分明，故获佳效。
（二）风痰上扰，瘀阻脑络案
张某，男，56 岁。2012 年 11 月 6 日初诊。
主诉：舌强语謇，右半身不遂1月余。
病史：患者1个月前患“脑梗死”，经过住院治疗好转，但仍右半身不遂。刻诊：右侧肢体僵硬，右手不能握物，肌力上、下肢均为Ⅱ级，活动时肢体疼痛，手、足背肿胀，舌强语謇，口角流涎，眩晕头胀，夜寐不宁，形体肥胖，纳可，二便调。舌质黯淡，舌下脉络紫黯，舌体胖，苔白厚腻，脉沉弦滑，血压l50 /100mmHg。西医诊断：脑梗死（左颈内动脉系统大动脉粥样硬化型）。中医诊断：中风（中经络恢复期）。证属风痰上扰，瘀阻脑络。治宜化痰息风，活血通络。方用半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。
处方：清半夏12g，炒白术15，天麻 12g，炒苍术15g，陈皮12g，茯苓15g，胆南星12g，全蝎（研末冲）6g，僵蚕12g，乌梢蛇12g，川芎15g，桃仁12g，红花12g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。嘱其配合肢体和语言功能锻炼。
二诊：服上方15 剂，患侧手足肿胀渐消，下肢可抬起，舌、脉象同前。因久病易耗伤正气，且化痰祛瘀诸药久服，每有耗气之弊，故于上方加黄芪30g，补气以增强化痰祛瘀之效。
三诊：服上方30剂，扶杖可行走，言语流畅，已无明显不适，右侧上肢肌力Ⅲ级，下肢Ⅳ级，血压l30/75mmHg。嘱其守方继服以巩固疗效。
按：韦师认为，《丹溪心法》的“痰夹瘀血，随成窠囊”之说言简意赅，可视为缺血性脑卒中的病理基础，若能及早治痰，截断病势，可避免痰瘀互结之象，而预防中风的发生，即使中风已成，治痰也是治疗中风的关键。本案患者形体肥胖，舌强语謇，口角流涎与眩晕头胀、夜寐不宁、苔白腻，脉弦滑并见，为风痰上扰之象；而半身不遂，肢体疼痛，舌及舌下脉络紫黯则为瘀阻脑络之征。故以二陈汤燥湿化痰，理气健脾为基础，使气顺则痰降，气化则痰亦化，此正合“治痰先治气”之意；以“御风草”天麻平肝息风，以止眩晕；苍术、胆南星燥湿化痰，兼能息风，其与全蝎、僵蚕、乌梢蛇配伍，则息风化痰，通经活络之力益增；川芎、桃仁、红花合用，以增强化瘀通络之功，川芎尤能引药上行。
（三）脾肾气阴两虚，脉络瘀阻案
王某，男，66岁。2012年11月12日初诊。
主诉：右侧半身不遂3月余。
病史：自述患“糖尿病”5年余，因平时无明显不适，而未重视坚持治疗。3月前因右侧偏瘫，不能站立，经在某县医院住院，诊断为“脑梗死”，用中、西药治疗半月病情好转，已能站立而出院。刻诊：右侧肢体不遂伴麻木，肢软无力，言语不畅，口舌㖞斜，手足肿胀，眩晕耳鸣，腰膝酸软，面色萎黄，少气懒言，纳可，自汗，舌质淡黯有瘀斑，舌下脉络紫黯粗长，边尖略红，苔薄白少而干，脉细涩无力，血压l15/75mmHg，空腹血糖10.3mmol/L。西医诊断：2型糖尿病；脑梗死恢复期。中医诊断：中风（中经络）恢复期。证属气阴两虚，脉络瘀阻。治宜益气养阴，化瘀通络。方以参芪地黄汤合补阳还五汤加减。
处方：西洋参18g，黄芪60g，熟地黄18g，怀山药25g，山茱萸12g，牡丹皮9g，茯苓12g，泽泻9g，水蛭6g，地龙12g，当归20g，赤芍12g，桃仁12g，红花12g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。
二诊：服上方 21剂，右手能屈伸，搀扶时能站立、行走，小便黄、大便干悉除，舌、脉象同前。守方减水蛭，继续服用。
三诊：服上方40剂，手足肿胀消退，可独自行走，诸恙悉平。患者难于坚持服汤药，遂嘱其改服西洋参地黄丸、血府逐瘀片，以巩固疗效。半年后电话随访，服上述中成药2个月后停药，病情稳定，无复发。
按：本案患者年逾花甲，消渴日久，气阴耗伤，气虚不能运血，脉络瘀阻，而发为本病。治当益气养阴与化瘀通络并用，治标与治本兼顾。方中参芪地黄汤重用西洋参、黄芪，既能补气以养阴，又能补气以化瘀，而起偏废；西洋参与补阳还五汤合用，补气化瘀功专力宏；现代药理研究表明，西洋参、黄芪、熟地黄尚有降血糖之功；水蛭为逐瘀通脉之要药，其与大剂西洋参、黄芪同用，有逐瘀之功，而无伤正之弊。韦师强调，用补阳还五汤治疗中风，贵在辨证准确，凡无明显气虚血瘀证象者应慎用本方。张锡纯《医学衷中参西录》亦曾强调：“若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。”（刘爱军等）
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